Kodade virvendusarütmia
Konspekti koostas dr Eva-Lotta Kooskora
Kodade virvendusarütmia (edaspidi KVA) on kõige sagedasem rütmihäire, mis esineb 2–4% täiskasvanutest. KVA kahjustab oluliselt elukvaliteeti ja suurendab ajuinsuldi riski kuni viis korda. Peamised riskitegurid on hüpertensioon, diabeet, uneapnoe ja ülekaal. Kuigi ajuinsult ja südamepuudulikkus on KVA tagajärg, on see seotud ka muude trombembooliliste tüsistustega, näiteks subkliinilise ajukahjustusega, mis võib viia vaskulaarse dementsuseni.
Haiguse levimus eeldatavasti kahekordistub järgnevate aastakümnete jooksul elanikkonna vananemise, kaasuvate haiguste sagenemise, parema teadlikkuse ja uute tehnoloogiavõimaluste tõttu, mis võimaldavad rütmihäiret kergemini diagnoosida. Seda olulisem on KVA äratundmine, õige ravi ja patsientidele võimalikult hea elukvaliteedi tagamine.
Antud konspekt keskendub haiguse olemusele ja ravile kiirabietapis ning erakorralise meditsiini osakonnas.
Kodade virvendusarütmia on supraventrikulaarne rütmihäire, mida iseloomustab ebaregulaarne südametöö. KVA korral võib kodades olla elektriline aktiivsus 350-600 korda minutis, kuid AV-sõlm ei juhi kogu seda elektrilist aktiivsust edasi vatsakestesse. See ülikiire, kaootiline rütm jõuab AV-sõlme ebakorrapäraselt ning sõltuvalt sellest, millal AV-sõlm suudab elektrit üle juhtida, kujuneb välja vatsakeste kiirus ja regulaarsus. KVA diagnoosimise aluseks on rütmihäire tuvastamine elektrokardiogrammil, kus on näha ebaregulaarne R-R-intervall, puuduvad selgelt eristatavad P-sakid.
KVA klassifikatsioon:
- Esmakordselt diagnoositud KVA
- Paroksüsmaalne KVA – esinevad episoodid, mis tavaliselt mööduvad 24-48 tunni või kuni 7 päeva jooksul või siinusrütm taastatakse medikamentoosselt või elektrilise kardioversiooniga samal ajavahemikul.
- Peristeeruv KVA – rütmihäire, mis on püsinud >7 päeva. Siia alla kuulub ka pikalt persisteeruv KVA – rütmihäire on püsinud >1 aasta, kuid siinusrütmi taastav ravi on veel kaalumisel.
- Permanentne KVA – püsiv, fikseerunud rütmihäire, kus siinusrütmi taastavaid ega säilitavaid raviviise ei kasutata, see on teadlik otsus arsti poolt, ideaalis koostöös patsiendiga.
Riskifaktorid:
- Ülekaal
- Vähene füüsiline aktiivsus
- Suitsetamine
- Alkoholitarbimine
- Öötöö
- Kõrgvererõhutõbi
- Diabeet
- Hüpertüreoos
- Uneapnoe
Sümptomid:
- Palpitatsioonid
- Düspnoe
- Väsimus, koormustaluvuse langus
- Rindkerevalu
- Pearinglus, sünkoop
Pane tähele: KVA võib olla täiesti asümptomaatiline!
KVA diagnoos
Kodade virvendusarütmia diagnoos põhineb EKG alusel. EKG muutused KVA korral:
- ”Ebaregulaarselt ebaregulaarne“ rütm
- Ebaregulaarne R-R-sakk
- Puuduvad P-sakid
- Vatsakeste sagedus enamasti 110-160x minutis
- Puudub selge isoelektriline joon
EKG 1. Kodade virvendusarütmia.
Muutused tüüpilise kodade laperdusarütmia korral:
- “Regulaarselt ebaregulaarne“ rütm (võib esineda 2:1, 3:1 või 4:1 ülejuhe kodadelt vatsakestele ning sellest sõltub vatsakeste sagedus)
- Puuduvad P-sakid
- Iseloomulik „saehamba“ fenomen
- Puudub selge isoelektriline joon
EKG 2. Kodade laperdusarütmia.
Antikoagulatsioon
Medikamentoosse või elektrilise kardioversiooni teostamiseks peab olema tagatud üks kahest:
- Patsient on adekvaatselt antikoaguleeritud - patsiendile on määratud temale õiges annuses antikoagulant, mida ta on regulaarselt tarbinud iga päev vähemalt 3 nädalat järjest
VÕI
- Patsiendi rütmihäire on tekkinud vähem kui 24 tundi tagasi (pane tähele, et varasemalt oli see aken 48 tundi)
Tänapäeval on enamasti kasutusel otsese toimega suukaudsed antikoagulandid (ehk OSAK): rivaroksabaan, apiksabaan, edoksabaan ja dabigatraan.
Harvadel juhtudel on kasutusel ka varfariin. Varfariin on näidustatud patsientidel, kellel on mehaaniline klapiprotees või hemodünaamiliselt oluline mitraalstenoos.
KVA patsientide trombemboolia riski hindamiseks kasutatakse CHA2DS2-VA skoori (pane tähele, et varasemalt oli see CHA2DS2-VASc skoor). Selle alusel hinnatakse seitset parameetrit:
- Chronic heart failure (südamepuudulikkus)
- Hypertension (hüpertensioon)
- Age (vanus) >75 aastat (2 punkti)
- DIabetes mellitus (diabeet)
- Stroke/TIA (ajuinfarkt, TIA) (2 punkti)
- Vascular disease (vaskulaarhaigus)
- Age (vanus) 65-74 aastat
Kui patsient saab skooriks 0, kuid teostatud on kardioversioon, siis patsient peab antikoagulanti tarvitama 4 nädalat.
Kui patsient saab skooriks 1, siis peaks kaaluma antikoagulandi lisamist pidevalt raviskeemi.
Kui patsient saab skooriks 2, siis tuleb alustada pidevat antikoagulantravi.
Skoori hindamiseks soovitame kasutada seda kalkulaatorit: https://chadsva.org/
Clinical pearl: antikoagulatsiooni vajalikkuse hindamiseks kasutatakse skoori CHA2DS2-VA.
Clinical pitfall: kui patsiendi CHA2DS2-VA skoor on 0, kuid teostati kardioversioon, siis ta vajab skoorist olenemata antikoagulantravi 4 nädalat.
Ravi
Medikamentoosne kardioversioon
Medikamentoosseks kardioversiooniks on Eestis kasutusel propafenoon ja amiodaroon. Farmakoloogilise kardioversiooni eelis seisneb selles, et see ei nõua sedatsiooni, mistõttu sobib see patsientidele, kellele sedatsioon on vastunäidustatud.
Propafenoon
Propafenoon on membraani stabiliseeriv ja naatriumkanaleid blokeeriv antiarütmikum, kuuludes Ic klassi antiarütmikumide hulka. Propafenoon vähendab aktsioonipotentsiaali tekkekiirust, aeglustades impulsi erutusjuhet (negatiivne dromotroopne efekt) ning seeläbi toimub refraktaarperioodi pikenemine kodades, AV-sõlmes ja vatsakestes.
Propafenooni annus on 1,5-2mg/kg ning seda manustatakse aeglase süstena 10 minuti jooksul. Maksimaalne päevane annus 280mg i/v, 300mg x3 p/o. Uuringute alusel taastab propafenoon siinusrütmi 43-89% juhtudest ning kuni kuue tunni jooksul.
Ravimi vastunäidustused: struktuurne südamehaigus (raske vasaku vatsakese hüpertroofia, HFrEF – südamepuudulikkus koos langenud väljutusega <35%), AV-blokaad (II/III), bradükardia, kardiogeenne šokk, Brugada sündroom, MI viimase kolme kuu jooksul, ülitundlikkus toimeaine suhtes.
Kõrvaltoimed: hüpotensioon, kodade laperdus 1:1 ülejuhtega*.
*Selle vältimiseks tuleb patsiendile kõigepealt manustada AV-sõlme blokeerivat ravimit, näiteks beetablokaatorit. Kui patsiendil pole enda raviskeemis beetablokaatorit (või ta pole seda võtnud mingil põhjusel), siis tuleks seda manustada kas suukaudu või intravenoosselt.
Amiodaroon
Amiodaroon on III klassi antiarütmikum ning blokeerib tugevalt kaaliumikanaleid, nõrgalt kiireid naatriumi kanaleid ja kaltsiumi kanaleid, samuti on ta mõõduka tugevusega alfa- ja beeta-adrenergiliste retseptorite blokaator. Amiodarooni antiarütmilised toimed:
- aktsioonipotentsiaali 3. faasi pikendamine
- siinussõlme automatismi vähendamine
- alfa- ja beeta-adrenergiliste retseptorite stimulatsiooni mittekonkureeriv inhibeerimine
- sinuatriaalse, atriaalse ja nodaalse ülejuhte aeglustamine
- refraktaarperioodi pikendamine ning müokardi erutuvuse vähendamine atriaalsel, nodaalsel ja ventrikulaarsel tasemel
- ülejuhte aeglustamine ja refraktaarperioodi pikendamine lisajuhtetees
Amiodarooni annus on 5-7 mg/kg ning seda manustatakse lahjendatuna 5% glükoosilahuses 1-2 tunni jooksul. Maksimaalne päevane annus: 1200 mg ööpäevas. Uuringute alusel taastab amiodaroon siinusrütmi 44% juhtudest ning see toimub 8-12 tunni kuni mitme päeva jooksul. Seetõttu ei ole amiodaroon tõhus ravim kiireks kardioversiooniks kiirabietapil.
Vastunäidustused: siinusbradükardia, II-III astme AV-blokaad, WPW+KVA, pikenenud QTc aeg.
Sagedasemad kõrvaltoimed: bradükardia, hüpotensioon, süstekoha reaktsioonid (valu, erüteem, flebiit jne).
Clinical pitfall: amiodaroon on aeglase toimega ravim, mistõttu see ei ole tõhus ravim kardioversiooniks kiirabietapil.
Clinical pitfall: propafenooni manustamisele peab eelnema beetablokaator. Kui patsiendil seda raviskeemis ei ole/ta ei ole seda võtnud, siis tuleb patsiendile beetablokaatorit manustada p/o või i/v.
Käsitlus kiirabietapis
1. Kui patsiendil on esmakordne KVA episood, siis vajadusel (SLS >110x’) sageduse kontroll beetablokaatoriga ning hospitaliseeri EMOsse.
2. Korduva KVA paroksüsmi korral on kiirabietapis võimalik teostada medikamentoosset kardioversiooni - eelistatud ravimiks on propafenoon, kuna selle toimeaeg on lühem võrreldes amiodarooniga.
3. Medikamentoosset kardioversiooni saab teha vaid juhul, kui kehtib üks järgnevatest:
Patsient on adekvaatselt antikoaguleeritud - patsiendile on määratud temale õiges annuses antikoagulant, mida ta on regulaarselt tarbinud iga päev vähemalt 3 nädalat järjest.
VÕI
Patsiendi rütmihäire on tekkinud vähem kui 24 tundi tagasi.
4. Kui patsiendil pole vastunäidustusi, siis alustada medikamentoosset kardioversiooni propafenooniga (vaata annuseid eelmisest peatükist). Veendu, kas patsiendil on raviskeemis beetablokaator ning kas ta on seda võtnud. Kui ei ole, siis manusta patsiendile metoprolooli p/o või i/v. Kui SR ei taastu, siis hospitaliseeri patsient.
5. Kui patsiendile on propafenoon vastunäidustatud, siis alusta ravi amiodarooniga ning hospitaliseeri patsient.
Käsitlus EMOs
Analüüsidest telli hemogramm, biokeemia (CRP, kreatiniin, K, Na, troponiin T, CK-MB vajadusel NT-proBNP), lisaks kilpnäärmeanalüüsid (TSH, fT4).
Mida tähele panna:
- Ürita leida põhjus, miks on patsiendil süda rütmist välja läinud (nt kas esineb hüpertüreoos, infektsioon vms).
- Troponiini tõus võib esineda ka tahhükardia, neerupuudulikkuse süvenemise korral, seega arvestada selle tõlgendamisel patsiendi kaebuste, kliinilise pildiga.
Medikamentoosne kardioversioon
Kui patsient saabub kiirabiga, siis sõltub käsitlus sellest, mida on kiirabietapis tehtud. Enamasti kahte erinevat antiarütmikumi (ehk amiodarooni ja propafenooni) koos ei manustata. Kui kiirabi on ühega neist alustanud, siis kaaluda, kas ravimit teha juurde, teostada elektriline kardioversioon või jätta patsient jälgimisele.
Kui patsient pöördub ise EMOsse, tuleb arvesse võtta, et kardioversiooni saab teha juhul, kui üks järgnevatest on tagatud:
Patsient on adekvaatselt antikoaguleeritud - patsiendile on määratud temale õiges annuses antikoagulant, mida ta on regulaarselt tarbinud iga päev vähemalt 3 nädalat järjest.
VÕI
Patsiendi rütmihäire on tekkinud vähem kui 24 tundi tagasi.
Ravivaliku tegemisel tuleb lähtuda patsiendi vanusest, kaasuvatest haigustest (eriti oluline on kardiaalne anamnees) ning patsiendi enda soovist.
Medikamentoosse kardioversiooni ravimite annused ja manustamisviis on välja toodud vastavas peatükis.
Clinical pitfall: kahte erinevat antiarütmikumi (propafenoon ja amiodaroon) omavahel tavaolukorras ei kombineerita.
Elektriline kardioversioon
Elektriline kardioversioon on tõhusam ja kiirem kui medikamentoosne kardioversioon ning vahetult pärast defibrillatsiooni on võimalik hinnata selle efekti - kas on taastunud siinusrütm või mitte. Elektrilise kardioversiooni üks vastunäidustusi on see, kui patsient ise sellega nõus ei ole.
Elektrilist kardioversiooni teostatakse erakorralise meditsiini osakonnas. See vajab pindmist sedatsiooni. Patsiendid vajavad pidevat monitoorimist (vererõhk, ekg, pulssoksümeetria) ning kontrollitud keskkonda - valmis peavad olema ambu maskventilatsiooniks, hapnik, intubeerimiseks vajalik varustus ning ravimid, atropiin, isoprenaliin ja transkutaanne pace’ing, kuna elektrilise kardioversiooni tüsistusteks võivad olla:
- hingamisseiskus
- südameseiskus
- trombide liikumine südamest (kui rütmihäire on kestnud >24h või patsient on antikoaguleerimata).
Protseduuri teostamine:
- Selgita patsiendile protseduuri olemust ning võimalikke tüsistusi.
- Taga hingamistee kaitsevahendite olemasolu (aspiraator, ambu, S-toru etc).
- Taga kardiomonitooring, SpO2 näit ja vererõhu mõõtmine regulaarselt.
- Teosta patsiendile preoksügenisatsioon, sedeeri patsient.
- Kasuta sünkroniseeritud defibrillatsiooni režiimi (SYNC), vali sobiv energia sõltuvalt patsiendist (150-270J).
- Šoki andmiseks kasuta defibrillaatori käsielektroode, sh ära unusta geeli kasutada.
- Aseta üks elektrood parema rangluu alla ning teine südametipu piirkonda, veendu, et keegi patsiendiga kontaktis ei ole ning teosta defibrillatsioon, samal ajal surudes jõuga elektroodidele.
- Hinda südamerütmi, elulisi näitajaid.
Clinical pearl: ravimeetodi valimisel tutvusta valikuid ka patsiendile ning kaasa teda otsustusprotsessi.
Clinical pearl: elektrilise kardioversiooni teostamise puhul ole valmis võimalikeks tüsistusteks ning pane vajalikud esemed, ravimid valmis enne patsiendi sedeerimist.
Edasine käsitlus EMOs
1. Kui patsient on antikoaguleerimata ning rütmihäire on tekkinud >24h jooksul, siis kardioversiooni teostada ei saa**. Oluline on raviskeemi määrata antikoagulant (vaata antikoagulatsiooni peatükist täpsemalt) ja beetablokaator sageduse kontrolliks. Tuleks planeerida perearsti kaudu plaaniline kardioversioon kardioloogia statsionaarses osakonnas/päevaravi osakonnas (eelduseks adekvaatne antikoagulandi võtmine vähemalt 3 nädalat).
**Välja arvatud juhul, kui patsient on hemodünaamiliselt ebastabiilne, kuid seda tuleb väga harva ette.
2.“Oota ja vaata” taktika - kui pärast medikamentoosset kardioversiooni ei ole südamerütm taastunud, kuid patsient on adekvaatselt antikoaguleeritud, enesetunne on hea, frekvents on kontrolli all, siis võib patsiendi tagasi EMOsse kutsuda järgmiseks hommikuks südamerütmi kontrolliks. Kui ka siis pole taastunud südamerütm, siis kaaluda elektrilist kardioversiooni EMOs või suunamist kardioloogile.
3. Kardioloogi vastuvõtt - kas patsiendile teostatakse plaaniline elektriline kardioversioon, määratakse antiarütmiline ravi või planeeritakse ablatsioon.
4. Kui patsiendi SR ei taastu, frekvents püsib kõrge, kaebused püsivad, siis tuleks patsient hospitaliseerida.
Take home messages:
- Kardioversiooni teostamiseks peab patsient olema adekvaatselt antikoaguleeritud VÕI rütmihäire peab olema tekkinud vähem kui 24 tunni jooksul.
- Amiodaroon on pika toimeajaga ravim, mistõttu kiirabietapis see ravim tõhus ei ole - patsient vajab hospitaliseerimist.
- KVA ravitaktika sõltub KVA vormist, antikoagulatsioonist, rütmihäire tekke ajast, kaasuvatest haigustest ning patsiendi enda soovist.
Kasutatud kirjandus:
2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation
Pauklin, P. 2023. Hemodynamic and biochemical characteristics of patients with atrial fibrillation and anticoagulation of ≥65-year-old patients with atrial fibrillation in Estonia. https://dspace.ut.ee/server/api/core/bitstreams/aec70809-e9d6-41a2-aedc-406453d5c9a7/content
Reinhard, V. et al. 2021. “Kiirabi tegevusjuhend. Teine, parandatud trükk”.
Burns, E., Buttner, R. 2024. Atrial Fibrillation. Life In The Fast Lane. https://litfl.com/atrial-fibrillation-ecg-library/
Burns, E., Buttner, R. 2024. Atrial Flutter. Life In The Fast Lane. https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/
Ravimi omaduste kokkuvõte, Propanorm 3,5 mg/ml süstelahus. 2023. Ravimiregister. https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1460315.pdf
Ravimi omaduste kokkuvõte: Amiokordin 50 mg/ml süstelahus. 2022. Ravimiregister. https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1112409.pdf
Voitk, J. 2018. Kodade virvendusarütmia (KVA) ravi- ja käsitlusjuhend. 2018. https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/203/kodade-virvendusarutmia-kva-ravi-ja-kasitlusjuhend
Florek, J. B., Lucas, A., Girzadas, D. 2023. Amiodarone. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482154/
Kirjuta meile
Selle teemaga tekkinud küsimused või ideed/soovitused saad siia kirja panna :)
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
