Erakorraline hingamisteede käsitlus
Konspekti koostasid dr Eva-Lotta Kooskora ja dr Karl Oliver Tomson
November 2024
Käesolev konspekt koosneb kahest teemaplokist:
1. Hingamistee hindamine.
2. Erakorraline hingamistee käsitlus.
Mõisted
Raske hingamistee - olukord, kus tavapäraste võtete ja vahenditega ei õnnestu kogenud hingamisteede spetsialistil ilma tüsistusteta ega probleemideta tagada patsiendile vabasid hingamisteid. Selle raskeim vorm on “ei saa intubeerida, ei saa oksügeniseerida” (CICO - cannot intubate, cannot oxygenate). Võime eristada anatoomiliselt rasket hingamisteed (nt patsiendil on väike lõug, suu, lühike kael, piiratud kaela liikuvus) ja füsioloogiliselt rasket hingamisteed (intubatsiooniaegse hüpokseemia oht nt tõsise kopsuhaiguse korral, hemodünaamika ebastabiilsus hüpovoleemilise šoki korral, sekreedid suuneelus jne).
Definitiivne hingamistee - toru, mis on asetatud trahheasse nii, et täidetud mansett asub häälepaelte all, toru on ühendatud hapnikuga rikastatud abistatud ventilatsioonivahendi külge ning toru on kindlalt fikseeritud. On olemas kolme tüüpi definitiivset hingamisteed: orotrahheaalne-, nasotrahheaalne toru ning kirurgiline hingamistee (krikotoomia ja trahheostoomia).
Kuidas ennustada rasket hingamisteed?
Enne intubatsiooniga alustamist hinnake patsiendi hingamisteid, et ennustada, kas hingamisteede käsitlus osutub keeruliseks. Tegurid, mis võivad viidata võimalikele raskustele hingamistee käsitlemisel on:
• Kaelalülide vigastus ning seetõttu kaela immobilisatsioon
• Kaelalülide raske artriit
• Märkimisväärne näo- või alalõualuu trauma
• Piiratud suu avamine
• Ülekaalulisus ja rasvumine
• Anatoomilised eripärad (nt lühike kael, väike alalõug)
• Lapsed
• Patsient on sügavas hüpoksias
• Patsient on hemodünaamiliselt ebastabiilne
Algoritmid, mis aitavad meil patsienti riskide suhtes hinnata
MOANS - raske näomaskiga ventileerida:
- Maski hermeetilisus - habe on üks suurimaid näomaskiga ventileerimist raskendavaid tegureid
- Obesity/obstruction - ülekaalulisus, obstruktsioon
- Age - vanus >55-aasta
- No teeth - hambaid ei ole
- Sleep apnea/stiff lungs - uneapnoe, KOK, ARDS
RODS - raske kasutada supraglottilist vahendit (kõritoru või kõrimask):
- Restricted mouth opening - piiratud suu avamine
- (Airway) obstruction - obstruktsioon hingamisteedes
- Distorted airway - supraglottiline vahend on loodud n-ö tavaliseks hingamisteeks ja erinevate suuneelu ja hingamisteede anomaaliate korral ei pruugi toimida (nt kui on suuneelu kasvaja)
- Stiff lungs surgical spine - supraglottiliste vahenditega (SGA) on enamasti leke, mistõttu ei saa suuri hingamisrõhkusi tavaliselt kasutada. Kõrge PEEPiga haige ei talu SGAd pikalt.
LEMON - raske intubeerida:
- Look at head/neck - vaata kaela, pead
- Evaluate - 3-3-2-reegel ehk kas 3 sõrme mahub patsiendi ülemiste ja alumiste hammaste vahele, kui ta avab suu; kas 3 sõrme mahub patsiendi alalõualuu tipust kuni kaela eesmise osani; kas 2 sõrme mahub keeleluu ja kilpkõhre ülemise osa vahele.
- Mallampati skoor
- Obstruktsioon
- Neck Mobility - kaela liikuvuse probleem
SHORT - raske teha FONA (front of neck airway ehk trahheostoomia, krikotoomia).
- Surgery (H&N) - pea- ja/või kaelapiirkonna kirurgia anamneesis
- Hematoma - hematoom
- Obese - ülekaalulisus
- Radiation - varasem kiiritusravi
- Tumor - kasvaja
Kuigi hingamisteede hindamine enne intubatsiooni on oluline, on nende meetodite usaldusväärsus kahjuks madal. Seetõttu tuleb kõiki erakorralisi intubatsioone käsitleda kui potentsiaalselt raskeid intubatsioone.
Hingamisteede baasvõtted
Hingamisteede avatuse ja ventilatsiooni sage hindamine on oluline oskus, kuna hingamisteede sulgus võib tekkida järsku. Järgnevalt toome Sinuni erinevad elupäästvad võtted, mida hingamisteede sulguse korral teha.
1. Manuaalsed võtted:
- Head tilt & chin lift manööver - selle tulemusel liiguvad keel ja neelu pehmed koed anterioorselt ja seega avanevad hingamisteed. Võtet ei tohi kasutada potentsiaalse lülisamba kaela traumaga patsiendil. Manöövri teostamiseks aseta üks käsi patsiendi laubale, teine lõuale ning kalluta patsiendi pea taha, samal ajal tõsta lõuga.
- Jaw thrust manööver - selle tulemusel liigub keel ette ja avanevad hingamisteed. Võtet võib kasutada traumahaigetel. Manöövri teostamiseks otsi üles alalõualiiges (temporomandibulaarliiges) mõlemal pool, aseta oma kaks sõrme kummalegi poole ning liiguta alalõualuu ette (üles).
2. Orofarüngeaalne toru ehk S-toru - teadvushäirega patsiendile, aga kui hingamisteede refleksid on säilunud, siis on oht aspiratsiooniks. Väga hea vahend abistamaks näomask ventilatsiooni neil, kellel on MOANSi järgi raske ventileerida.
3. Nasofarüngeaalne toru - teadvushäirega patsiendile, võib kasutada hingamisteede säilunud reflekside puhul, kuid vastunäidustatud koljupõhimiku-, näokoljumurru korral.
4. Maskventilatsioon - vajadusel kasutada lisaks oro- või nasofarüngeaaltoru, ideaalis toimub maskventilatsioon kahe inimesega - üks inimene hoiab maski kahe käega, teine ventileerib. Kui intubatsioon või SGA vahendi asetamine ebaõnnestub, siis katsete vahepeal tuleb patsienti ventileerida maskiga.
Rõhutame seda, et enne, kui hakkad patsiendile hingamisteed rajama (SGA, intubatsioon), siis mõtle eeskätt, kas seda peab tegema nüüd ja kohe (arvestades omaenda kogemusi, meeskonna oskuseid, vahendeid, keskkonda jne) või patsiendile on kasulikum see, kui sama protseduur teha haiglas, kus on kontrollitud keskkond. On suur oht, et patsiendil tekib narkoosi viimise järgselt hüpokseemia ja seetõttu peab alati olema plaan, kuidas me tagame patsiendi oksügenisatsiooni ja ventilatsiooni. Kui patsient vajab siiski erakorraliselt hingamistee rajamist ning sa pole endas kindel, siis kaasa varakult reanimobiil.
Jäta meelde, et eesmärgiks on oksügenisatsioon, mitte intubatsioon. Hea meetod on see, mida oskad ning see, millega on tagatud gaasivahetus.
Trauma ja teadvushäirega patsientidel on suur oht oksendamiseks ning maosisu aspiratsiooniks. Kontrolli, et aspiratsioonisüsteem toimib ning ole selleks alati valmis ning oksendamise esinemisel tuleb patsient pöörata küliliasendisse (trauma korral, kus on kahtlus selgroo või kaelalülide murrule tuleb pööramise ajal piirata samal ajal kaelalülide või selgroo liikumist).
Supraglotilised vahendid
Kõritoru
Enne kõritoru asetamist vajadusel aspireerida. Kõritoru asetamisel vajadusel kasutada larüngoskoopi, kui patsiendil on lihastoonuse languse tõttu keel neelu vajunud. Kõritoru asetamisel lükka toru nii kaua edasi, kuni tunned õrna vastupanu ja keskmine paksem joon toru peal jääb hammaste vahele ning seejärel täida kõritoru mansett vajaliku õhu kogusega vastavalt värvikoodile. Kui kõritoru kõrvalt lekib, siis võib ettevaatlikult proovida õhku juurde panna, kuni lõrin (leke) kaob.
Supraglottiline vahend on efektiivne, kui kopsudes on bilateraalne hingamiskahin, rindkere liigub külgühtlaselt ventilatsiooni ajal ning kapnograafial on näha adekvaatset lainet ja numbrit (eesmärkväärtus EtCO2 35-45mmHg).
Kõritoru ei ole definitiivne hingamistee ning seetõttu vajab enamus olukordades kõrgemasse etappi jõudes ümber intubeerimist, et kaitsta patsiendi hingamisteid maosisu aspiratsiooni eest.
Clinical pearl: kui asetatud on SGA vahend ning see lekib, siis võib ettevaatlikult proovida mansetti lisada õhku, kuni leke kaob.
Clinical pearl: kui patsiendi hingamistee avatusega on probleemi, siis kaasa reanimobiil varakult.
Clinical pitfall: kui patsient on teadvuseta, kuid säilinud on hingamisteede refleksid, siis on suur oht oksendamiseks. Aspiratsioonivahendid peavad olema alati valmis ning kontrollitud.
Clinical pitfall: koljupõhimiku- või näokoljumurruga patsiendile ei tohi asetada nasofarüngeaaltoru.
Intubatsioon
Kui hakkad erakorralist haiget intubeerima, siis peab olema olemas esmane plaan - selleks on eeldatavasti edukas intubatsioon esimesel katsel. Aga alati peavad olema tagavaraplaanid - mis me siis teeme, kui esimene plaan ei õnnestu? Mõtle oma varuvariandid läbi ning ütle need välja ka oma meeskonnale - nii on kõik samas inforuumis ning teavad, mis on järgmised sammud. Juhul, kui esimene intubatsioonikatse ebaõnnestub, siis mõtle, mida sa teisel korral teisiti teed, mida saad muuta (korrigeeri asendit, vaheta intubeerijat või võta kasutusele abiseade: videolarüngoskoop ja/või bužii). Intubatsioonikatsete vahel ventileeri patsienti maskiga.
Kui Sa otsustad patsienti intubeerida, siis alati mõtle ka tagavaraplaanile. Tartu Ülikooli Kliinikumis on valmis tehtud ka hea juhend, mida sellises olukorras jälgida:
Lisaks on oht “tunnelnägemise” tekkimiseks intubeerimise ajal - see tähendab, et protseduuri ajal suudab arst/õde mõelda vaid protseduuri tegemisele ning ei taju aega, ei näe patsiendi elulisi näitajaid jne. Selle vältimiseks võiks võimalusel üks brigaadiliige jälgida SpO2 näitu ning aega, mis on kulunud intubatsioonikatsele (peab jääma alla 1 minuti).
Intubatsiooni eelne checklist:
Patsiendi ettevalmistus intubatsiooniks
1. Patsiendi asend - optimaalne asend lihtsustab trahhea intubatsiooni, parandab preoksügenisatsiooni ja vähendab maosisu aspiratsiooni riski. Patsient peaks olema selili, pea ja ülakeha tõstetud 15-30 kraadi. Kael peab olema fleksioonis keha suhtes ja pea ekstensioonis kaela suhtes ehk niinimetatud “nuusutaja asend”. Selleks võib pea või kaela alla panna padja või kokkuvolditud lina.
Lülisamba kaelaosa vigastuse kahtlusel tuleb kaelakrae avada ja pea hoida neutraalses asendis assistendi poolt. Sel juhul on on valikmeetodiks intubeerimine videolarüngoskoobi abil (olemas reanimobiilibrigaadil).
2. Preoksügenisatsioon - vajalik, et vähendada hüpokseemia teket intubeerimise käigus:
- mittehüpokseemilisel patsiendil on soovitatav preoksügenisatsioon reservuaariga hapnikumaskiga hapniku pealevooluga vähemalt 15L/min minimaalselt 3 minutit või 8 maksimaalset hingetõmmet;
- hüpokseemilisel patsiendil on parim variant preoksügenisatsiooniks mitteinvasiivne ventilatsioon - kiirabisituatsioonis on võimalik kasutada CPAP maski.
Hüpokseemias patsiendil võiks rakendada larüngoskopeerimise ajal hapniku manustamist ninasondi kaudu kõrge pealevooluga 15L/min.
RSI (rapid sequence induction) ehk kiirinduktsioon
Erakorralised intubatsioonid viiakse läbi kiirinduktsioonina. Selle eesmärk on maosisu aspiratsiooni riski vähendamiseks asetada intubatsioonitoru trahheasse ja täita mansett lühima võimaliku ajaga pärast teadvuse kadumist. Ravimite manustamine toimub prekalkuleeritud doosidena kiirete süstetena: opioid, hüpnootikum ja seejärel lihasrelaksant.
Eelnevalt veendu, et patsient on õiges positsioonis, preoksügenisatsioon teostatud ning kõik vahendid intubatsiooniks on olemas.
Järgnevalt on välja toodud KA varustuses olevad ravimid ning nende induktsiooni doosid.
Opioid:
- Fentanüül - induktsiooni doos 1-2mcg/kg.
Hüpnootikum:
- Propofool - induktsiooni doos 1-3mg/kg, eakatel/hüpovoleemia korral 0,5-1mg/kg.(šokis või muul põhjusel hüpotensiivsel haigel ei soovitata kasutada)
- Esketamiin/ketamiin - põhjustab vähem hüpotensiooni. Esketamiini induktsiooni doos: 0,5-1mg/kg, ketamiini induktsiooni doos: 1-2mg/kg.
Lihasrelaksant:
- Suktsinüülkoliin - kiirinduktsiooni doos 1,5mg/kg (hüperkaleemia risk!), toime algus 30-60s, kestus 3-5min.
- Rokuroonium - kiirinduktsiooni doos 1,2mg/kg (pikk toimeaeg), toime algus 40-50s, kestus 60-90 min. Kiirabis tuleb rokurooniumit intubatsiooniks kasutades olla ettevaatlik, kuna puudub antidoot sugammadex, mis võimaldab rokurooniumi põhjustatud lihasrelaksatsiooni ümber pöörata.
Kui on tekkinud lihasrelaksatsioon, siis teostada intubatsioon:
- Vii eelnevalt kontrollitud töötav larüngoskoop patsiendile suhu paremalt ning lükka patsiendi keel kõrvale, et larüngoskoop paikneks keskel, väldi hambaid (proteeside olemasolul eemalda need enne intubatsiooni).
- Aeglaselt liigu larüngoskoobi keelega edasi, kuni näed epiglottist.
- Tõsta larüngoskoopi suunaga üles diagonaalis, et visualiseerida häälepaelu (ära sellel momendil pööra rannet, kuna siis on suur oht patsiendi hammaste vigastuseks). Vaadet kõrisissepääsule saab parandada kilpkõhrele vajutades, suunates kõri taha-, üles- ja paremale poole (BURP manööver).
- Aseta intubatsioonitoru häälepaelte vahele (intubatsioonitoru keskmiselt meestele 8,0, naistele 7,0). Intubatsioonitorul on must joon, mis peaks jääma häälepaelte vahele.
- Täida mansett õhuga, kinnita intubatsioonitoru paelaga.
Märgid, mis viitavad, et intubatsioonitoru on hingamisteedes:
- Kapnograafia - kõige usaldusväärsem meetod, EtCO2 eesmärkväärtus 35-45mmHg
- Kondensatsioon intubatsioonitorus
- Auskultatsioonil bilateraalne hingamiskahin
Ventileerimisel tagada normoventilatsioon 12-14 korda minutis, hingamismaht 6-8ml/kg (keskmiselt 500ml), SpO2 eesmärkväärtus 94-98%, vajadusel PEEP klapp.
Clinical pearl: intubatsiooni ajal määrake oma brigaadist keegi, kes ütleb valjult välja SpO2 ja kui kaua olete intubeerinud.
Clinical pearl: hingamistee rajamisel mõtle oma peas välja esmane plaan ja tagavaraplaanid ning informeeri neist ka oma brigaadi.
Clinical pearl: kapnograafi kontrollida juba enne kasutamist, nt panna juba maskiga ventileerides külge.
Clinical pearl: enne kiirinduktsiooni alustamist vaata, kõik ravimid oleksid juba süstaldes valmis (hüpnootikum, lihasrelaktsant, vasopressor).
Kirurgiline hingamistee
Kui eelnevad võtted ei ole olnud efektiivsed, siis tuleb ventilatsiooni tagamiseks rajada kirurgiline hingamistee. Kasutada siis, kui on olukord “ei saa intubeerida, ei saa oksügeniseerida” (CICO - Can’t Intubate, Can’t Oxygenate).
Valikmeetod on “skalpell-bužii-toru nr 6” meetod:
1. Kutsu abi, relakseeri patsient, vii kael ekstensiooni ning manusta hapnikku samal ajal suure pealevooluga.
2. Vaja läheb: skalpell, bužii, intubatsioonitoru ID 6,0.
3. Juhul kui kilp- ja sõrmuskõhre vaheline ala on palpeeritav läbi naha:
- teosta ristilõige 2cm pikkuselt (nahk ja krikotüreoidmembraan samaaegselt)
- pööra skalpell 90 kraadise nurga alla, terav serv alla
- libista bužii trahheasse
- libista intubatsioonitoru üle bužii trahheasse
- täida mansett ja ventileeri
4. Juhul, kui kilp- ja sõrmuskõhre vaheline ala ei ole palpeeritav läbi naha:
- teosta kaela pikilõige 8-10cm
- kasuta sõrmi krikotüreoidmembraani leidmiseks
- kui membraan on leitud, siis jätka nii, nagu eelnevalt kirjeldatud
On olemas ka spetsiaalsed komplektid (punktsiooniga meetodid), kuid nende usaldusväärsus on madal. Üheks miinuseks on see, et kanüülid on väga peenikesed ja seega on patsienti väga raske ventileerida. Lisaks võivad olla nõela otsad tömbid, mistõttu jõutakse paratrahheaarsele, mitte trahheasse.
Kirurgiline hingamistee on kõige viimane variant, kui esineb olukord “ei saa intubeerida, ei saa oksügeneerida” (CICO - cannot intubate, cannot oxygenate). Kirurgilise hingamistee rajamine peab olema teadlik otsus ning seda ei tohi vastu võtta kergekäeliselt. Selle teostamine on keeruline ning nõuab väljaõpet saanud personali.
Take home messages:
• Erakorralises olukorras muutuvad kõik intubatsioonid automaatselt rasketeks intubatsioonideks.
• Kui on kahtlus hingamisteede takistusele või probleemile, siis kutsu abi varakult (kiirabis reanimobiil).
• Füsioloogiliselt raskel hingamisteel on oluline enne patsient stabiliseerida.
• Intubatsiooni tehes on alati oluline omada tagavaraplaani ning liikuda vastavalt algoritmile edasi: A -> B -> C -> D.
• Kui on olukord, kus kirurgiline hingamistee on möödapääsmatu, siis soovitame “skalpell-bužii-toru nr 6” meetodit.
Podcastis mainitud artiklid:
Villemi soovitus: https://academic.oup.com/bja/article/115/6/827/241440
Kasutatud kirjandus:
Nigu, V., Parik, A-H., Maasikas, O., Uue, A., Põldots, L. 2019. “Trahhea intubatsioon erakorralisel haigel väljaspool operatsioonituba”. Tartu Ülikooli Kliinikumi juhend.
American College of Surgeons. (2018). ATLS® Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support, 10th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons.
Parik, A-H. 2023. “Kuidas ohutult läbi viia intubatsiooni väljaspool operatsioonituba?” Slaidiesitlus.
Nigu, V., Rõivassepp, K. Vabade hingamisteede tagamine. Anesteesia. Slaidiesitlus.
AS Semetron. “Kõritorud kasutamiseks erakorralises meditsiinis”. Kasutusjuhend meditsiinipersonalile.
Kirjuta meile
Selle teemaga tekkinud küsimused või ideed/soovitused saad siia kirja panna :)
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
