Deltakutse - Infosüst

Deliiriumi käsitlus

Konspekti koostas Eva-Lotta Kooskora

Deliirium on äge taaspöörduv psüühikahäire. Deliiriumit iseloomustab teadvuse, tähelepanu, tunnetuse ja taju häiritus. Häiritus süveneb lühikese aja jooksul (harilikult tundide või päevadega) ja kaldub päeva jooksul vahelduma.

Psühhoos on samuti raske psüühikahäire, mille puhul häirub kontakt reaalsusega. Psühhootilised sümptomid esinevad erinevate psüühikahäirete korral. Deliiriumi ja psühhoosi eristamine haiglaeelselt on keeruline ning teinekord polegi võimalik. Antud konspektis me nende eristamisele ei keskendu.

https://www.msdmanuals.com/home/multimedia/table/delirium-or-psychosis

Deliiriumit saab klassifitseerida:

1. võõrutusdeliirium

2. mitte-võõrutusdeliirium (n-ö orgaaniline deliirium)

3. segavorm

Toome välja ka alternatiivse klassifikatsiooni, et juhtida tähelepanu hüpoaktiivsele vormile, mis sageli jääb diagnoosimata:

1. hüperaktiivne - ,,klassikaline” deliirium;

2. hüpoaktiivne - esineb somnolentsus, psühhomotoorne aeglustumine, apaatia

ja seetõttu aetakse seda sageli segi depressiooni ja dementsusega;

3. segavorm - mõlema vormi tunnuste koosesinemine.

KÄSITLUS

Enne kui hakkame deliiriume eristama ning ravist rääkima, toome välja, kuidas nende patsientide esmane uurimine võiks toimuda.

Esimene ja kõige tähtsam on personali ohutus – deliiriumis patsient võib abipakkujaid tajuda ohuna ja seeläbi olla personali suhtes agressiivne. Patsiendi käsitlusel jälgida ja hinnata seisundit pidevalt, kuna olukord võib kiiresti eskaleeruda. Vajadusel kaasata politsei.

Kiirabietapis on oluline täpsustada kes ja mis põhjusel kiirabi kutsus? EMOs olles vajadusel võtta ühendust lähedastega ning täpsustada anamneesi. Lisaks tasub kiirabivisiidis panna tähele patsiendi ümbritsevat keskkonda – kuhu on kiirabi kutsutud (tänavale, patsiendi koju või mujale), missugune on elamine, kas tuba on soe jne.

Deliiriumis patsiendi käsitlusel lähtuda ABCDE printsiibist, kuid lisaks keskenduda patsiendi kognitiivsetele funktsioonidele:

tajumine – kas esinevad hallutsinatsioonid? Kui jah, siis millised (auditoorsed, visuaalsed jne)?

mõtlemine – kas esinevad mõtlemise vormilised (tempo, seoslikkus, sihipärasus) ja/või sisulised (sundmõtted, luulumõtted) häired?

intellekt – kas patsiendil on kaasuvalt dementsus, vaimne alaareng?

mälu – kas esineb amneesia, konfabulatsioon?

Lisaks kirjeldada patsiendi emotsioone – kas meeleolu on alanenud/kõrgenenud ning missugune on patsiendi tahteaktiivsus ja käitumine. Uurida ka võimalikke füsioloogiliste funktsioonide muutusi (unehäired, isutus)

Anamneesis uurida trauma võimalikkust ning alkoholi, narkootikumide tarvitamist. Võimaluse korral küsida lähedastelt millal seisund tekkis ja kas varem on olnud sarnast käitumist? Kontrollida andmevaaturist üle patsiendi kaasuvad diagnoosid (kas patsiendil varasemast teada mõni F diagnoos).

Kuidas deliiriumeid jaotatakse?

1. Võõrutusdeliirium

Esineb mõnepäevane vahe alkoholi tarbimise ja sümptomaatika tekke vahel, patsiendil etanool veres <0,2g/l. Patsiendil on teadvus häirunud (võimalik ka kooma), esineb desorienteeritus, meelepetted, unehäired ning lisaks vegetatiivsed sümptomid: tahhükardia, higistamine, kätevärin, suukuivus jne.

Kuigi diagnoosimine võib tunduda kerge, siis mõelda läbi järgmised punktid:

Kas on võimalik, et patsiendil on anamneesis trauma?

Kas patsient on talvel õues pargipingil maganud ja saanud kopsupõletiku?

Mis muutused on analüüsides (nt elektrolüütide häired või lipaasi tõus)?

Kas patsient on tarvitanud lisaks alkoholile ka narkootikume?

Ravi

Diasepaam või midasolaam sobivas manustamisvormis suu kaudu, intravaskulaarselt või -nasaalselt (äärmisel juhul intramuskulaaarselt) olenevalt sellest, kui koostöövalmis patsient on:

diasepaam 5-10mg i/v, p/o; 5mg i/m;

midasolaam 2,5-5mg i/v; 5mg i/n, i/m;

infusioonravi S. NaCl 0,9% või S. Ringer-Lac 1000,0 + *S. Tiamiin 300-500mg (lahjendamata);

*deksmedetomidiin 0,5-0,7mcg/kg/h i/v + paralleelselt diasepaam i/v.

*Tiamiini ja deksmedetomidiini kasutatakse haiglaetapis.

Deliiriumi ravis võimalusel vältida intramuskulaarset manustamisviisi.

Clinical pearl: alkoholi kuritarvitajal võib esineda ka mittevõõrutusdeliirium või segavorm.
Clinical pitfall: deksmedetomidiiniga paralleelselt tuleb kasutada bensodiasepiine, kuna deksmedetomidiin ainult sedeerib patsienti, aga bensodiasepiin ravib.

2. Mittevõõrutusdeliirium

Mittevõõrutusdeliirium esineb sagedamini vanemaealistel kehalise patoloogia foonil. Esineb samuti teadvuse häiritus koos vähenenud võimega tähelepanu fokusseerida, hoida ja ümber lülitada ning kognitsioonihäired (nt häiritud on mälu, orientatsioon, esinevad luulumõtted jne). Mittevõõrutusdeliiriumi põhjuseid on palju, kuid oleme välja toonud mnemooniku, mis katab peamised põhjused ära: PINCHME.

P (pain) - valu

I (infection) – infektsioon

N (nutrition) - toitumine

C (constipation) - kõhukinnisus

H (hydration) - vedelikustaatus

M (medication) – ravimid (või ravimite ärajätmine)

E (environment) – keskkond (sagedamini hüper-/hüpotermia)

Ravi

Mittevõõrutusdeliiriumi ravis vältida bensodiasepiine (või kasutada äärmisel vajadusel kiiabietapis) ja keskenduda põhihaiguse ravile. Näiteks:

hüpertermia -> antipürees

eksikoos -> infusioon

hüpoglükeemia -> glükoosi manustamine

Deliiriumi kontrolliks:

haloperidool 2,5-5mg i/v; 5mg i/m

olansapiin 2,5-5mg i/v või i/m

kvetiapiin 25mg p/o

deksmedetomidiin (0,5-0,7mcg/kg/h i/v)

Haloperidooli manustamisel olla ettevaatlik ning jälgida EKGs QTc aega (eriti vanuritel, raske kardiaalse anamneesiga patsientidel), kuna oht on torsaadi tekkeks. Lisaks on haloperidooli kõrvaltoimeks maliigne neuroleptiline sündroom.

NB! Psühhotroopsete ravimite manustamisel (nii võõrutus- kui mitte võõrutusdeliirumi korral) tuleb patsienti jälgida ja monitoorida, kuna on oht rütmihäireteks, südameseiskuseks.

Clinical pearl: mitte võõrutusdeliiriumi põhjuseid aitab ära tunda mnemoonik PINCHME.
Clinical pitfall: diasepaami kasutamine mittevõõrutusdeliirumi korral võib patsiendi üldseisundit halvendada, deliiriumit pikendada ning seetõttu tuleks vältida bensodiasepiine.

3. Segavorm

Esineda võib segavorm, näiteks:

- võõrutusdeliirium + äge pankreatiit

- võõrutusdeliiriumist tingitud profuusne oksendamine, mis viib hüponatreemiani

Ravi

Ravi on keeruline, kuid laias laastus põhihaiguse ravi + bensodiasepiinid. Vajadusel deksmedetomidiin 0,5-0,7mcg/kg/h.

Hospitaliseerimine

Deliiriumis patsiendid vajavad hospitaliseerimist erakorralise meditsiini osakonda või psühhiaatriaosakonda vastavalt deliiriumi etioloogiale. Seega lihtsustatuna võiks öelda:

võõrutusdeliirium -> psühhiaatriakliinik

mitte võõrutusdeliirium -> EMO

segavorm -> EMO

Aga võõrutusdeliiriumiga patsiendil võivad kaasneda somaatilised häired/traumad, mistõttu nende esmane käsitlus peaks toimuma erakorralise meditsiini osakonnas. Kahtlusel konsulteeri EMO arsti või valvepsühhiaatriga.

Kui on kahtlus psühhoosile ning patsiendil on vastav anamnees, haiguslugu (nt varasem F diagnoos), siis need patsiendid kuuluksid hospitaliseerimisele psühhiaatriakliinikusse, kuid see ei ole reegel. Ka psühhoosis haigel võivad olla elektrolüütide häired, trauma anamneesis jne.

Hospitaliseerimise näited:

M45: tarvitanud pikalt alkoholi ning delirioosne. Esinevad võõrutusnähud – treemor, keel kuiv, on korduvalt oksendanud ja okse on tume. Anamneesis trauma, pea piirkonnas mitmed hematoomid. Hospitaliseerida EMOsse – vajab analüüse ja pea KT.

N49: lähedased kutsuvad, kuna patsient on ravimid ära jätnud ja esinevad psühhootilised sümptomid (anamneesis skisofreenia). Hospitaliseerida psühhiaatriakliinikusse – korduv psühhoos.

M20: teinud palju kanepit. Ema sõnul kuu aega pole maganud, muutunud eraklikuks, lisaks avaldab luulumõtteid, on rahutu ning ärrituv. Hospitaliseerida EMOsse – võimalik võõrutus või esmane psühhoos.

N78: lamab voodis ja karjub, kontakti ei saa. Anamneesis F diagnoose pole. Lähedastega suheldes ilmneb, et patsient ilmselt ka dementne. Sümptomid tekkinud järsku, lainetava kuluga. Hospitaliseerida EMOsse – mittevõõrutusdeliirium.

Take home message:

- Brigaadi ohutus on esmatähtis!

- Deliiriumis patsiente tuleb uurida somaatiliselt.

- Alkoholi kuritarvitajal võib samuti esineda mittevõõrutusdeliirium.

- Mittevõõrutusdeliirumi ravis vältida bensodiasepiine ning keskenduda põhihaiguse ravile.

- Eakate patsientide ravis alustada poole väiksemast doosist.

- Psühhotroopsete ravimite manustamisel on oluline patsienti monitoorida, kuna oht on rütmihäireteks, südameseiskuseks.