Kuulihaavaga patsiendi käsitlus
Konspekti koostasid dr Eva-Lotta Kooskora, dr Ott Sääsk ja Lemmo Jonuks
Aprill 2025
Kuulihaavaga patsiendi vigastused võivad varieeruda kergest haavast kuni mitut organsüsteemi haaravate raskete traumadeni. Seetõttu vajavad kõik kuulihaavaga patsiendid (nagu ka teised traumapatsiendid) süsteemset läbivaatust algoritmi alusel, et parandada patsiendi elulemust.
Laskehaava korra esineb vähem etteaimatavaid vigastusmustreid, kuna sisenenud kuuli trajektoor ei pruugi olla sirgjooneline. Lisaks ei kahjusta kudesid ainult kuuli otsene teekond, vaid ka selle tekitatud lööklaine.
Padrunite eripära vigastuse tekkes
Tulirelvades eristatakse täis- ja poolmantel padruneid. Täismantel padrunite puhul on padruni tinast tipp terav ja koonuseline, poolmantel padrunitel on tipp tömp või veidi õõnes. Erinevus tekib siis, kui padrun satub kokkupuutesse füüsilise kehaga (nt inimesega). Täismantel padrun põhjustab enamasti läbistava vigastuse, välja arvatud juhtudel, kui ta rikošetib mõnelt luult. Poolmantel padruni ots deformeerub kokkupuutel füüsilise objektiga, muutudes laiemaks, mistõttu padruni trajektoor ei jää sirgjooneliseks. Seega poolmantel padrunite poolt põhjustatud vigastused on ohtlikumad ning me ei pruugi leida väljumisava. Poolmantel padrunitega relvi tsiviilisikutele müügiks ei ole, need on kasutusel vaid politseis. Politsei kasutab neid, kuna poolmantel padrunid n-ö “jäävad kehasse” kinni ega välju sealt ning seega on väiksem tõenäosus, et keegi teine saaks sama padruniga vigastada.
Laskehaavade korral võib sisenemishaav näha üpris süütu. See on seetõttu, et padruni lendkeha taga on negatiivne rõhk, mis kokkupuutel füüsilise kehaga “imeb” haava sisse kõik koe struktuurid (sh riided) ning lömastab need - samas väliselt ei ole midagi aru saada. Väljumishaav võib seevastu näha välja kole ja rebitud.
Clinical pitfall: Kuigi laskehaav võib väliselt tunduda süütu, võivad sisemised koekahjustused olla ulatuslikud - seetõttu tuleb alati suhtuda vigastusse tõsiselt ning pigem reageerida üle.
Ohutus
Kui reageerid kutsele, kus on tegu potentsiaalse vägivallajuhtumiga (nt D35 – vägivald ja väärkohtlemine), siis kogu võimalusel eelnevalt infot enne kohale sündmuskohale saabumist. Näiteks võta ühendust Häirekeskusega, et saada rohkem infot kohapeal toimuvast. Kui isikukood on olemas, kontrolli varasemaid kiirabikaarte, et selgitada välja, kas sarnaseid olukordi on varem esinenud. Kui Häirekeskus ei ole politseid kutsega sidunud, hinda vajadust politseiressursi kaasamiseks ning vajadusel teavita kutsest kiirabi välijuhti. Sellistel kutsetel tuleb meeles pidada, et kutsel võib juhtuda midagi ka reageeriva ressursiga (pääste, politsei, kiirabi) ja seetõttu ei tohi kohe esimese kannatanuga ära sõita. Vajadusel rakendada MIMMSi printsiipe, kui olukord eskaleerub.
Kuidas käituda kiirabikutsel, kus esineb potentsiaalselt oht brigaadiliikmete elule:
- Kui kiirabi saabub enne politseid, pargi sündmuskohast kaugemale, leia varjumiseks sobiv koht ning vali asukoht, kust vajadusel saab kiiresti lahkuda – mõtle eelnevalt läbi võimalik põgenemistee.
- Võimalusel edasta järgnev info politseile: kust saab ligi, kus kiirabiauto paikneb, kas keegi on põgenenud, palju on sündmuskohal inimesi, kas on relvi näha?
- Majja/korterisse ei tohi siseneda enne seda, kui politsei on selleks andnud loa.
- Iga brigaadiliige peab olema varustatud raadiojaamaga ning sealhulgas teadma, kuidas seda kasutada (sh peab raadiojaam olema sisselülitatud, laetud ning õige kanali peal).
Kiirabibrigaadil võib tekkida ka olukord, kus reageeritakse n-ö “tava kutsele”, kuid see eskaleerub - nt patsient muutub agressiivseks, kuskil on näha relva vms. Võimalusel tuleb selliseid olukordi ennetada - alati kutsele minnes veendu, et uksed su selja taga jäävad lahti (korteriuks, välisuks jm). Korterisse minnes tuleb kontrollida nurgataguseid - kas on loomi, klaasikilde, leidub midagi hullemat? Agressiivse isiku märkamisel tuleb viivitamatult taganeda ja kutsuda politsei, sest ükski olukord ei ole väärt reageeriva ressursi elu ohtu seadmist. Seetõttu ongi oluline, et taganemistee on läbimõeldud.
Reageerides ohtlikele kutsetele on hea teadmine see, et politsei kiirreageerijad ja K-komando on võimelised teostama TCCC (tactical combat casualty care) raames traumahaige esimest käsitlust. Kasutatakse MARCH* algoritmi, mis on sarnane meie cABCDE algoritmile - peatatakse suured verejooksud, tagatakse vabad hingamisteed, hinnatakse hingamise dünaamikat, rajatakse veenitee, hinnatakse teadvuse seisundit ning kaetakse soojalt. Mõnes taktikalises olukorras ei pruugi olla võimalik kannatanut kohe situatsioonikoldest evakueerida, mistõttu võivad esmareageerijad rakendada “stay and play” taktikat.
*MARCH algoritm:
M (massive hemorrhage) - massiivne verejooks
A (airway) - hingamistee
R (respiration) - hingamine
C (circulation) - vereringe
H (hypothermia) - alajahtumine
Clinical pearl: Kiirreageerijad on meditsiinilise väljaõppega ning suudavad vajadusel rakendada “stay and play” taktikat, kui patsienti pole võimalik kohe sündmuskohalt evakueerida.
Clinical pitfall: Isegi n-ö “tavalisel visiidil” võib kiirabibrigaad sattuda ohtlikku olukorda. Seetõttu on oluline saabudes märgata ümbritsevat ja mõelda läbi võimalik taganemistee.
Patsiendi käsitlus haiglaeelselt
c (catastrophic hemorrhage) – otsi eluohtlikku välist verejooksu, kontrolli ka kubeme, kaenlaaluste, tuharate ja perineumi piirkondi, selga. Eesmärk on leida verejooksu koht ja verejooks peatada (rõhkside, haava tamponeerimine, žgutt).
A (airways) – hinda, puhasta ja kaitse hingamisteid, alustades lihtsamatest manuaalsetest võtetest kuni endotrahheaalse intubatsioonini (oskuste olemasolul; äärmuslikel juhtudel ka krikotoomia).
Lihtsaim viis hingamisteede läbitavuse kontrollimiseks on patsiendi kõnetamine – kui ta vastab adekvaatselt, on tõenäoline, et A-probleemi ei esine. Arvestades traumamehhanismi ja vigastuse piirkonda, kaalu siin etapis kaelakrae asetamist.
Lihtsaim viis hingamisteede läbitavuse kontrollimiseks on patsiendi kõnetamine – kui ta vastab adekvaatselt, on tõenäoline, et A-probleemi ei esine. Arvestades traumamehhanismi ja vigastuse piirkonda, kaalu siin etapis kaelakrae asetamist.
B (breathing) – traumahaigele alati lisahapnik 15 L/min. Kontrolli hingamisteid (RISE N FALL**). Vajadusel lahenda eluohtlikud hingamisprobleemid (nt pingeline õhkrind – teosta nõeltorakotsentees täiskasvanutel 4.–5. roidevahemikus keskmisel aksillaarjoonel ja lastel 2. roidevahemikus keskmisel klavikulaarjoonel. Kui see ei ole efektiivne, siis oskuste olemasolul teosta sõrmtorakostoomia).
**RISE N FALL:
R - respiratory rate
I - injuries (kuuli väljumishaavad?)
S - symmetry
E - effort of breathing
N - neck
F - feel
A - assess resonance
L - listen
L - look at the patient’s back
C (circulation) – vereringe hindamine: jälgi nahavärvi, kapillaartäituvust, pulssi magistraalarteritel ning vererõhku. Otsi verejooksu (blood on the floor and four more***) ja peata see vastavalt piirkonnale (nt vaagnapiirkonnas kasuta vaagnalahast, rindkerevigastuse korral ChestSeal’i, eelistatult klapiga varianti). Rajada kaks veeniteed (vajadusel intraosseaalselt). Äärmisel vajadusel manusta 0,9% NaCl boolustena; kui võimalik, eelista vereprodukte. Manusta 1 g traneksaamhapet – kuid selle manustamine ei tohi transporti edasi lükata.
***Blood on the floor and 4 more: otsi verejooksu põrandalt ning mõtle anatoomiliste õõnte ja piirkondade peale, kuhu mahub palju verd: rindkereõõs, kõhuõõs, vaagen, suurte toruluude ümbrus.
C all kaalu “scoop and run” strateegia peale, kuna traumahaige (eriti kuulihaavaga patsient) võib sageli vajada definitiivset operatiivset ravi, mida kiirabietapis ei ole võimalik pakkuda. “Scoop and run” strateegia korral võib kiirabietapis järgmised punktid (D ja E) vahele jätta, kuna need ei ole elupäästvad.
D (disability) – hinda neuroloogilist staatust (pupillide suurus, reaktiivsus, jäsemete liikuvus ja jõudlus, GCS). Kui esineb teadvushäire, siis kaalu veresuhkru mõõtmist.
E (exposure) – väldi hüpotermiat, võimalusel AMPLE, valuravi.
Pea meeles, et kiirabikutsele reageerides oled Sina parim abi, mis sellel patsiendil sel hetkel on. Kui patsiendi seisund järjest halveneb ning oled oma mõtetega ummikus, siis võta ühendust reanimobiili-, telemeditsiini- või randevuuarstiga, kes saab nõu anda või kinnitada, et oled kõik õigesti teinud.
Antud konspektis me ei räägi traumaatilisest südameseiskuse (TCA) käsitlusest kiirabietapis, kuna antud teema kohta on konspekt olemas, mida saab lugeda siit.
Kuulihaavaga patsient tuleb hospitaliseerida traumakeskusesse (TÜK või PERH). Vajadusel kaasa transpordiks reanimobiil. Enne haiglasse saabumist anna (võimalusel) patsiendist aegsasti teada EMO vastutavale valvearstile, et traumameeskond saaks koguneda. Patsiendi üleandmisel kasuta NATMIST-raportit.
Clinical pearl: Kriitilises seisundis laskehaavaga patsiendi korral kaalu C tähe all “scoop and run” strateegiat, kuna nad võivad vajada definitiivset ravi opitoas.
Clinical pearl: Kui oled keerulises olukorras ja lahendused otsas, konsulteeri reanimobiili-, telemeditsiini- või randevuuarstiga – nad saavad sind nõustada või kinnitada, et oled siiani kõik õigesti teinud.
Patsiendi käsitlus erakorralise meditsiini osakonnas
Kui kiirabibrigaad on teavitanud EMO valvearsti raske traumahaige toomisest EMOsse, siis kutsutakse kokku traumameeskond (anestesioloog ja anesteesiaõde, kirurg, traumatoloog, radioloog). Vajadusel kaasatakse EMO valvearsti korraldusel täiendav personal (nt torakaalkirurg, lastekirurg jt).
Haige esmane ja teisene ülevaatus ja ravi toimub vastavalt ATLS protokollile.
A (airways) - taga avatud hingamisteed. Intubeeri teadvushäirega ja/või hingamispuudulikkuses patsienti, kui seda ei ole juba enne tehtud (kontrolli auskultatsiooni ja kapnograafiaga). Traumamehhanismi arvestades kaitse lülisamba kaelaosa. Kui trahheaalne intubatsioon ei ole võimalik, kasuta vastavalt oskustele alternatiivseid meetodeid.
B (breathing) - spontaanhingamisel kannatanule lisahapnik näomaskiga; intubeeritud patsiendil ventileeri hingamisaparaadi abil vähemalt 50% hapnikuga sissehingatavas õhus. Vajadusel dreneeri pingeline õhkrind.
C (circulation):
- Läbivaatus: sulge vajadusel välised verejooksud, hinda patsienti šoki kliiniliste sümptomite osas.
- Analüüsid: veregrupp ja reesusfaktor, happe-alus tasakaal, veregaasid ja laktaat
hemoglobiin, hematokrit, elektrolüüdid, etanool, hüübimisnäitajad (APTT, INR, PT, fibrinogeen, vajadusel ROTEM).
- Ravi: infusioonravi (vastavalt dünaamikale kristalloidlahused ja verepreparaadid), kaalu massiivse transfusiooni protokolliga**** alustamist, vajadusel raja veeniteed (perifeersed või tsentraalne), manusta 1g traneksaamhapet 8h jooksul (kui kiirabietapis on esimene doos manustatud).
- Diagnostika EMO saalis: FAST uuring, röntgenülesvõte rindkerest ja vaagnast.
Kui patsiendi seisund stabiliseerub, siis jätka täpsustavate uuringutega. Vastasel juhul edasine käsitlus operatsioonitoas. Juhud, millal kaaluda üleminekut torakotoomiale:
- Traumaatiline südameseiskus, mille puhul HOTT mnemoonikus kasutatavad võtted ei ole efektiivsed (elustav torakotoomia).
- Patsiendil on hemotooraks ning pleuradreeni asetamisel väljub >1500ml verd.
- Patsiendil on hemotooraks, pleuradreeni asetamisel väljub <1500ml verd, kuid jätkub pidev veritsus (200ml/h 2-4 jooksul).
- Patsiendil on hemotooraks, asetatud on pleuradreen ning patsiendil on pidev vajadus vereülekandeks.
- Traumapatsiendil esineb perikardi efusioon/südame tamponaad.
NB! Elustavat torakotoomiat tohib teostada vaid selleks kvalifitseeritud kirurg, kellel on vastav varasem kogemus.
**** Massiivne transfusioon on vähemalt 10 doosi erütrotsüütide suspensiooni ülekannet 24 tunni jooksul. Trauma korral hinda massiivse transfusiooni vajadust ABC skoori alusel (kõik parameetrid annavad ühe punkt): läbiv vigastus, südame löögisagedus >120x’, süstoolne vererõhk <90mmHg, positiivne FAST. Kui analüüside vastused on olemas, siis: PT-INR >1,5, BE < -6mmol/l, Hb <110g/l. Kui ABC skoor on ≥2, siis alusta massiivse transfusiooni protokolliga.
D (disability) - hinda GKS, pupillide suurust ning valgusreaktsiooni. Teadvusel patsiendil hinda jäsemete liikuvust ja tundlikkust. Vajadusel teosta KT uuring peast ja lülisambast.
E (exposure) - kaitse hüpotermia eest, teosta teisene läbivaatus (pealaest jalatallani).
Clinical pearl: Laskehaavaga patsiendi käsitluses on kriitilise tähtsusega ABCDE algoritmist kinnipidamine. Samuti tuleb hinnata massiivse transfusiooni vajadust ning teada, millal on õige hetk kaaluda patsiendi viimist operatsioonituppa torakotoomiaks.
Elustav torakotoomia
Elustav torakotoomia on vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia, mille teostab vastavate kogemustega kirurg. Torakotoomiaga paralleelselt asetatakse alati paremale poole pleuradreen. Elustav torakotoomia on viimane võimalus kriitilises seisundis patsientide elu päästmiseks, mida teostatakse kindlates kliinilistes olukordades. Protseduur hõlmab kiire juurdepääsu loomist südamele ja rindkere suurtele veresoontele, et peatada eluohtlik verejooks rindkereõõnes, mida väliselt kontrollida ei ole võimalik.
Torakotoomia eesmärgid:
- perikardi tamponaadi dekompressioon;
- südamevigastuse kirurgiline ravi;
- rindkere veritsuskolde kontroll, vajadusel kopsuvärati klemmimine;
- südamemassaaži teostamine;
- alaneva aordi klemmimine südame ja ajuverevarustuse võimestamiseks ja kõhu/vaagna verejooksu kontrollimiseks.
Elustava torakotoomia näidustus:
penetreeriva/tömbi vigastusega patsient, kellel puudub pulss või esineb kriitiline hüpotensioon.
Elustava torakotoomia suhtelised vastunäidustused:
- patsient on sündmuskohal elumärkideta (puudub pulss magistraalsoontel, vererõhk ei ole mõõdetav, südamel puudub elektriline aktiivsus, puudub spontaanhingamine, puudub pupillireaktsioon);
- haiglaeelne elustamine on kestnud >15 minuti, elumärgid puuduvad EMOs ja FAST ei sedasta südame tamponaadi.
Absoluutsed vastunäidustused elustavaks torakotoomiaks puuduvad.
Elustava torakotoomia tehnika kokkuvõtlikult:
1. Enne torakotoomiaga alustamist lõpeta südame kaudne massaaž.
2. Teosta vasem, anterolateraalne torakotoomia lõige 4.-5. roide vahemikus.
3. Eemalda veri rindkereõõnest, et leida veritsuse lähtekoht.
4. Ava perikardikott, südamevigastuse olemasolul kasutada ajutisi meetmeid selle lahendamiseks.
5. Vajadusel otsene südamemassaaž.
6. Elustamisel klemmi aort.
Kui elustava torakotoomia käigus ei leita selget veritsusallikat või esineb massiivne vere eritus parempoolsest pleuradreenist, peaks olema madal lävi, et minna üle „clamshell torakotoomiale“. Seda teemat antud konspektis ei käsitle.
Clinical pearl: Absoluutsed vastunäidustused elustavaks torakotoomiaks puuduvad.
Clinical pitfall: Kui elustava torakotoomia käigus ei tuvastata selget veritsusallikat või kui parempoolsest pleuradreenist tuleb massiivselt verd, tuleks kiiresti kaaluda üleminekut clamshell torakotoomiale.
Take home messages:
- Potentsiaalselt kiirabibrigaadile ohtlikul kutsel pargi eemale, leia varjumiskoht ja planeeri põgenemistee. Majja/korterisse tohib siseneda vaid politsei loal.
- Kriitilises seisundis laskehaavaga patsiendi korral kaalu C tähe all “scoop and run” strateegiat, kuna nad võivad vajada definitiivset ravi opitoas.
- Kui oled keerulises olukorras ja lahendused otsas, konsulteeri reanimobiili-, telemeditsiini- või randevuuarstiga – nad saavad sind nõustada või kinnitada, et oled siiani kõik õigesti teinud.
Kasutatud kirjandus:
Winkle, JM., Legome, E. 2025. Initial evaluation and management of penetrating thoracic trauma in adults. UpToDate.
Nickson, C., Cosford, D. 2024. Resuscitative Thoracotomy. Life In The Fast Lane. https://litfl.com/resuscitative-thoracotomy/
Eidt, JF., Foreman, ML. 2025. Resuscitative thoracotomy in adults: Technique. UpToDate.
SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla. 2025. Punase trauma patsiendi esmane käsitlus – lisa 2. EMO torakotoomia näidustused ja vastunäidustused. EMO intensiivravisaalis olevad kirurgilised instrumendid.
Uue, A. 2019. Raske trauma patsiendi (“punane trauma”) käsitlemise juhend Tartu Ülikooli Kliinikumi erakorralise meditsiini osakonnas. Tartu Ülikooli Kliinikumi juhend.
Karjagin, J. 2019. Massiivse transfusiooni juhend. Tartu Ülikooli Kliinikumi juhend.
2018. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. Tenth Edition.
Kirjuta meile
Kas Sul tekkis selle teemaga küsimusi või on Sul meile lihtsalt ideid või soovitusi? Saad need kõik kirja panna siia ning vastame esimesel võimalusel :)
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
