ELustamine: ECPR
Konspekti koostasid dr Eva-Lotta Kooskora ja dr Karl Oliver Tomson
Veebruar 2025
EKMO ehk ekstrakorporaalne membraanoksügenisatsioon on kehaväline toetussüsteem, milles venoosne veri pumbatakse tsentrifugaalpumba abil läbi oksügenaatori, kus toimub gaasivahetus (veri rikastatakse hapnikuga ja süsihappegaas eemaldatakse). EKMOt kasutatakse ägeda hingamis- ja/või südamepuudulikkuse ravis.
ECPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) - südameseiskuse korral rakendatav EKMO olukorras, kus vereringe seiskuse korral ei taastu spontaanne ringe ACLS võtetega 15-20 minutiga ning kahtlus on taaspöörduvale vereringeseiskuse põhjusele.
Näide ideaalsest patsiendist, kes kuuluks ECPR-ile:
M45, kukkus toidupoes kokku, alustati koheselt kaudse südamemassaažiga abikaasa poolt ning ning kutsuti kiirabi. Kiirabi saabus 4 minutiga ning kiirabibrigaad hindas südamemassaaži efektiivseks, võeti elustamine üle. Esmane seiskusevorm VF. Abikaasalt saadud anamneesi alusel patsiendil viimastel päevadel koormusel esinenud rindkerevalu, sai perearstile aja paari päeva pärast. Brigaadil tekib juba mõte, et patsient kuuluks eCPRile, aga alguses toimub elustamine algoritmi alusel. ROSCi pole saavutatud 10-15 minuti jooksul. Võetud ühendust vastutava EM arstiga telefoniteel ning patsienti pakutud ECPR’ile. Patsiendile asetatud LUCAS, toimetatud autosse ning jätkatud elustamise algoritmiga transpordi ajal.
Kes kuuluvad ECPRile südameseiskuse korral?
- Vanus <65 aasta
- Defibrilleeritav (VF/VT) rütm esmasel hindamisel
- Südameseiskus tunnistajate juuresolekul (BLS ehk basic life support algus <5min jooksul seiskusest)
- Kiirabi saabudes toimus elustamine
- Esmasest vereringe seiskusest EKMO alguseni <60 minuti
- Südameseiskuse põhjus on ravitav ehk taaspööratav ja puuduvad olulised kaasuvad patoloogiad
- Puudub: raske puue, lõppstaadiumis organkahjustused, elu piiravad rasked kaasuvad haigused
Kui patsiendil üks nendest kriteeriumidest on täitmata, siis võib siiski kaaluda EKMOt. Kuid arvesse tuleb võtta, et see vähendab ellujäämise tõenäosust. Sellisel juhul on kõige parem konsulteerida vastutava EM arsti või EKMO tiimiga.
*Erijuht hüpotermia, mille korral võib aeg EKMO-ni olla kuni 6h ning EKMO kasutamise otsus tehakse vastavalt HOPE skoorile haiglaetapis (vt hüpotermia konspekt).
Lisafaktorid, mida tähele panna elustamise käigus, mis räägivad ECPR rakendamise poolt:
- ,,Elumärgid” - patsient liigutab, hingab vahele, avab silmi
- Vahelduv ROSC
Lisafaktorid, mis on ECPR rakendamise vastu:
- EtCO2 <10mmHg
- Reiesoonte kanüleerimine võimatu
- Aordiklapi puudulikkus
- Perikardivedelik (kahtlus dissektsioonile)
Kiirabietapp ja EKMO
ECPRi üheks tähtsamaks faktoriks on aeg, mis läheb käima südameseiskuse hetkest ning lõpeb siis, kui EKMOga saab alustada kehavälise vereringega - see peaks jääma alla 60 minuti (v.a. hüpotermia korral). See on kiirabibrigaadile keeruline logistiline väljakutse.
Soovitused olukorra lihtsustamiseks:
- Saades kutse, kus HK andmetel toimub elustamine, siis koheselt tuletada endale meelde, et patsiendi sobivuse korral saab teda pakkuda ECPR-ile, kui ACLS võtete kasutamisel ei teki 10-15 minuti jooksul ROSCi.
- ECPR näidustused on kirjas kiirabi tegevusjuhistes
- Kui patsiendi isikukood on olemas, siis võimalusel tutvu igapäevaste ravimitega, kaasuvate diagnoosidega.
- Kasuta LUCAS’t selle olemasolul varakult, et oleks rohkem vabu käsi, et patsient toimetada kiiresti autosse. LUCASe puudumisel kaasa brigaad, kellel on see olemas.
- Helista ette EM arstile (TÜK/PERH), et patsienti pakkuda ECPRile - N/M, vanus, mis ja millal juhtus, mis on seiskusevorm ning võimalusel olulised kaasuvad haigused, patsiendi isikukood selle olemasolul, kasutada võib ka SBAR mnemoonikut:
S - situation
B - background (taustainfo)
A - assessment (ülevaade patsiendist)
R - recommendations (ootused, soovitused patsiendi osas)
- Vajadusel teavitada EM arsti, kui olukord muutub (nt kui saabub ROSC)
Mis on EKMO ning mis on selle erinevad tüübid?
Venovenoosne ehk VV-EKMO (A): venoosne veri tuleb patsiendist läbi äravoolukanüüli, mis asetseb alumises või ülemises õõnesveenis, veri pumbatakse läbi oksügenaatori ja suunatakse läbi tagastuskanüüli paremasse kotta. Kasutatakse hingamispuudulikkuse korral.
Venoarteriaalne ehk VA-EKMO (B): venoosne veri tuleb patsiendist läbi äravoolukanüüli, mis asetseb alumises või ülemises õõnesveenis, pumbatakse läbi oksügenaatori ja tagastatakse läbi tagastuskanüüli aorti. Kasutatakse ägeda südamepuudulikkuse korral. Kasutatakse ECPR korral.
On olemas veel ka EKMO kanüülide asetsuse erivariandid aga selles konspektis nendest ei räägi.
EKMO kanüülide erinevad asetsused
Millest EKMO koosneb?
- Soojusvaheti - seade, mis soojendab seadmes oleva vee soovitud temperatuuri. Vesi omakorda soojendab ringlevat verd. Tänu sellele on võimalik tõsta hüpotermias patsiendi kehatüve temperatuuri.
- Tsentrifugaalpump ja pumba konsool - seade, mis tsirkuleerib verd. Konsooli abil saab määrata ja muuta pumba pöördeid ja reguleerida verevoolu mahtu. Olemas on ka käsipump, mille abil saab tsentrifugaalpumba tööd manuaalselt teha. Vajalik selleks, kui EKMO konsooli aku saab tühjaks.
- Gaasisegisti - selle abil saab reguleerida oksügenaatorisse manustatava hapniku kiirust.
- Monitori vooluandur - mõõdab pumbast väljuva vere kiirust.
- Vere saturatsiooniandur
- EtCO2 ja gaasivoolu monitooring
Sagedasemad tüsistused
EKMO alustamine on vaid üks etapp ning selle ravisekkumisega on seotud palju riske ja tüsistusi. EKMO alustamisel liigub suur osa patsiendi verest läbi kunstmaterjalide ning seetõttu on oluline patsiendi antikoagulatsioon hepariiniga. See omakorda tekitab suured riskid verejooksudeks ning sarnaselt hepariini aladoseerimisel tromboosideks.
Kanüleerimisega seotud tüsistused - ebaõnnestunud kanüleerimine, valesse soonde kanüleerimine, veresoone perforatsioon, verejooks. Lisaks on suure ohuga kanüüli nihkumine liigutamisel, mis võib lõppeda suure verejooksuga.
Take home messages:
- Selleks, et patsienti pakkuda ECPR’i peale, peab tulema mõte selle kohta juba varakult - ideaalis juba kutsele sõites - kuna logistiliselt on see keeruline väljakutse kiirabibrigaadile, et ajaraamidesse jääda.
- Pakkudes patsienti ECPR’ile peab ta üldjuhul täitma kõik ECPR’i kriteeriumid.
- Hüpotermia puhul võib patsiendi aeg EKMOni olla kuni 6 tundi.
Liitu DELTAKUTSE infokirjaga ja ole valmis Deltakutseks nii kiirabis kui ka haiglas
Kasutatud kirjandus
Maasikas, O. et al. 2023. Ekstrakorporaalse membraanoksügenisatsiooni - ekstrakorporaalse toetussüsteemi (EKMO) juhend. Tartu Ülikooli Kliinikum.
Maasikas, O. TÜK ECPR juhend. Tartu Ülikooli Kliinikum.
ECPR. Põhja-Eesti Regionaalhaigla juhend.
MacLaren, G., Blumbenberg, A., Brodie, D., Upchurch, C. 2021. Extracorporeal membrane oxygenation use in poisoning: a narrative review with clinical recommendations. Clinical Toxicology.
Abrams, D., Agerstrand, C., Fried, J., Brodie, D. 2024. Extracorporeal life support in adults in the intensive care unit: Overview. UpToDate.
Kirjuta meile
Kas Sul tekkis selle teemaga küsimusi või on Sul meile lihtsalt ideid või soovitusi? Saad need kõik kirja panna siia ning vastame esimesel võimalusel :)
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
