Kuumarabandus
Konspekti koostas dr Eva-Lotta Kooskora
27. mai on erakorralise meditsiini päev ning 2024. aasta hüüdlause on ,,Climate change is a Health Emergency, too!“. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) järgi on kliima soojenemine hetkel suurim ohuallikas inimeste tervisele, põhjustades üha enam ja sagedamini ekstreemseid ilmastikuolusid, mille tagajärjel inimeste heaolu ja elu on kas otseses või kaudses ohus ning seda mitmel põhjusel:
- äikesetormide ja üleujutuste tagajärjel tekivad füüsilised vigastused
- ülekuumenemine ja vedelikupuudus
- võõrliikide ja haigustekitajate levik
- muutustest tingitud mure ja vaimne stress
Eestis võib tajuda kliimamuutust kõige rohkem ekstreemsete kuumalainete näol juulis ja augustis ning sellest lähtuvalt antud konspektis ülekuumenemisele, täpsemalt kuumarabandusele.
Definitsioon
Ülekuumenemise puhul saab eristada kahte vormi: kuumakurnatus ja kuumarabandus. Kuumakurnatus on kuumarabanduse kergem vorm, kuid võib käsitlemata jätmisel areneda kuumarabanduseks, mis on eluohtlik seisund. Lühidalt on kuumakurnatuse korral kehatemperatuur madalam kui kuumarabanduse korral ning teadvushäire on vähem väljendunud. Vaata tabelit nende detailsemaks eristamiseks.
Kuumarabandust võib defineerida kui kõrgenenud kehatüve temperatuuri, enamasti >40,5C, mis on seotud kesknärvisüsteemi düsfunktsiooniga ekstreemselt kuumade ilmastikuolude tingimustes. Kuumarabandus vajab kiiret äratundmist ja ravi, kuna suremus on kõrge (eri uuringute alusel 21-63%). Suremus korreleerub temperatuuritõusu määraga, esmaste ravivõtete alustamise kiirusega ja haaratud organsüsteemide arvuga.
Kuumarabandust saab jagada kaheks:
1. Pingutusest sõltumatu (non-excertional) ehk klassikaline kuumarabandus
Klassikaline kuumarabandus esineb patsientidel, kellel on füsioloogiline või anatoomiline eelsoodumus või krooniline haigus, mis häirib termoregulatsiooni või mille tõttu ei saa patsient keskkonnast lahkuda, ei taju janu vms. Näiteks kardiovaskulaarhaigused, neuroloogilised või psühhiaatrilised haigused, ülekaal, erivajadustega inimesed, vanuse ekstreemsused, narkootikumide kasutamine.
2. Pingutusest tingitud (excertional) kuumarabandus
Pingutusest tingitud kuumarabandus esineb eelkõige noortel tervetel inimestel, kes tegelevad füüsiliselt raske treeninguga kõrge õhutemperatuuri juures. Tüüpilised patsiendid on sportlased ja sõjaväelased.
Patofüsioloogia
Kehatemperatuur säilitatakse kitsas vahemikus balansseerides soojuskoormust soojuse hajumisega. Organismi soojuskoormus sõltub organismi ainevahetusest ja soojuse neeldumisest ümbritsevast keskkonnast.
Keha mehhanismid soojuse hajumiseks:
- aurustumine – toimub, kui vesi aurustub kehapinnalt ja hingamisteedest. See on kõige efektiivsem mehhanism, kuid muutub ebaefektiivseks, kui ümbritseva keskkonna suhteline õhuniiskus on >75%;
- konvektsioon – kuumuse ülekandumine gaasile või vedelikule, mis liigub keha pinnal. Saab toimuda siis, kui gaas või vedelik on külmem kui keha;
- konduktsioon – soojuse ülekanne külmemale esemele;
- infrapunalainete kiirgumine.
Mitmed füsioloogilised mehhanismid soojuskoormusega toimetulekuks on häiritud laste ning eakate puhul: neil on langenud võimekus transportida soojust nahapinnale, esineb väiksem naha pind soojusülekandeks ja esineb naha vasodilatatsiooni häirumine.
Riskifaktorid:
- vanuse ekstreemsused (imikud, lapsed, eakad)
- rasedus
- kaasuvad kroonilised haigused
- ülekaalulisus, halb füüsiline vorm
- õhukonditsioneeri puudumine
- madal sotsiaalmajanduslik olukord
- teatud ravimid (nt diureetikumid, antikoliinergilised ravimid, sümpatomimeetikumid, salitsülaadid), narkootikumid
Kliiniline pilt
- kehatüve temperatuur >40,5C*
- tahhükardia
- tahhüpnoe
- hüpotensioon
- nõrkus
- iiveldus, oksendamine
- kuumav, punetav nahk
- teadvusseisundi häirumine (ärritatavus, deliirium, krambid, kooma)
*temperatuur võib ka madalam olla, kui patsiendi jahutamist on juba alustatud enne kiirabi saabumist ning arvesse peab võtma, et mõned kraadiklaasid ei pruugi näidata temperatuure >40C.
Kuumarabanduse diagnoos on kliiniline: esineb kõrge kehatüve temperatuur (>40,5C), mingil kujul teadvushäire (skaalal agitatsioonist koomani) ning patsient on viibinud kuumas keskkonnas. Kuid kaaluda tuleb ka erinevaid diferentsiaaldiagnostilisi variante, nt sepsis, võõrutusseisund, serotoniinisündroom, sümpatomimeetikumi mürgistus jne (loetelu ei ole ammendav).
Clinical pearl: kuumarabandusest on eriti ohustatud lapsed, eakad ning rasedad.
Clinical pitfall: ülekuumenemise tõttu võib patsiendi teadvusseisund olla häiritud, mistõttu ta ise ei ole adekvaatne hindama oma terviseseisundit ning ei pruugi tahta teha koostööd kiirabiga.
Käsitlus
Kuigi käsitlus käib ABCDE algoritmi järgi, siis kuumarabanduse kahtlusel peaks kõige esmaselt patsiendi eemaldama kuumast keskkonnast – seega transportima patsiendi raamil autosse ning tagada jahedam keskkond (ideaalis 22 kraadi autos, konditsioneer maksimaalsel võimsusel). Kui mingil põhjusel pole võimalik patsienti koheselt autosse viia, siis katta patsient termokilega nii, et kuldne pool jääb keha poole.
A (airways) – kontrolli hingamisteid. Teadvushäire korral patsienti ei pruugi oma hingamisteid ise lahti hoida – vastavalt vajadusele kasuta kasuta naso- või orofarüngeaalset toru, supraglottilist vahendit (kõritoru, iGEL) või intubeeri patsient/kutsu abi.
B (breathing) – hinda hingamissagedust, auskulteeri, vajadusel manusta lisahapnikku.
C (circulation) – raja veenitee. Kuumarabandusega patsientidel esineb sagedasti hüpotensioon, mis on enamasti korrigeeritav (külma) infusiooniga (0,9% NaCl 500,0 i/v). Vajadusel kasuta vasoaktiivseid ravimeid, esmavalik on noradrenaliin.
D (disability) – hinda teadvust, kontrolli pupille ja jäsemete liigutamist, mõõda glükoosi (vajadusel korrigeeri).
E (environment) – temperatuuri mõõtmine (kui seda pole veel tehtud), keskenduda patsiendi jahutamisele, lahendusi on mitmeid (saab teha paralleelselt ABCDE algoritmiga):
- eemalda patsiendilt riided
- aseta külmakott/külm lahus kuklale, aksillaarsele, kubemepiirkonda
- pritsi patsienti leige veega (kasutada näiteks toatemperatuuril olevat infusioonilahust) ning lehvita tuult
- värinate või agitatsiooni korral kasutada bensodiasepiine (vastasel juhul hüpertermia süveneb).
Patsiendi jahutamise peaks lõpetama siis, kui kehatüve temperatuur on 38-39C (selle hindamiseks tuleb temperatuuri mõõta rektaalselt), et vältida iatrogeenset hüpotermiat.
NB! Mitte kasutada antipüreetikume (ibuprofeen ja paratsetamool), kuna neil efekti ei ole.
Clinical pearl: ülekuumenenud patsiendi käsitlusel ABCDE algoritmiga paralleelselt toimub tema jahutamine.
Clinical pitfall: kuumarabanduse ravis paratsetamooli ja ibuprofeeni ei kasutata.
Take home messages:
- Kuumarabandus on eluohtlik seisund, mida on oluline kiiresti ära tunda ning alustada koheselt patsiendi raviga ehk eeskätt jahutamisega.
- Kuumarabandusest on ohustatud nii väga noored, eakad, kaasuvate krooniliste haigustega kui ka täiesti terved noored inimesed.
Kasutatud kirjandus
Laube, K. 2024. “Ülekuumenemisest tingitud kuumakahjustus”. SA Tartu Kiirabi.
Mechem, C. C. 2024. “Severe nonexertional hyperthermia (classic heat stroke) in adults”. UpToDate.
Ishimine, P. 2024. “Heat stroke in children”. UpToDate.
O’Connor, F. G et al. 2024. “Exertional heat illness in adolescents and adults: Management and prevention”. UpToDate.
Kui Sul on antud teema kohta küsimusi, siis kirjuta need siia.
