Rase patsient kiirabis ja sünnitus
Konspekti koostas dr Eva-Lotta Kooskora
September 2024
Käesolev konspekt koosneb kolmest teemablokist:
1. Ravimid, mida võib võib raseduse korral kasutada
2. Raseduse ajal kaasneda võivad tüsistused
3. Sünnituse vastuvõtmine ja eriolukorrad
Kui oled rase ning Sul on oma rasedusega seoses kiireloomulisi muresid, siis võta ühendust ämmaemanda nõuandeliiniga: 12252 (töötab ööpäevaringselt, sh nädalavahetustel ning riigipühadel).
Erakorralise seisundi korral kutsu kiirabi: 112.
Rasedus ja ravimid
Ravimite kasutamine raseduse ajal on näidustatud, kui selleks on põhjus - tuleb kaaluda kasu-kahju suhet ning sellest lähtuvalt teha otsus.
Valuvaigistitest on ohutu kasutada kogu raseduse vältel paratsetamooli (tavaannuses ehk 1g kuni 3 korda päevas) samuti ka drotaveriini (80mg kuni 3 korda päevas). Ägeda valu korral on näidustatud ka opioidide kasutamine, kuna rasedad ei pea kannatama valu (näiteks traumade puhul). NB! Panna tähele, et opioide sünnituse käigus rasedale manustada ei tohi, kuna ravim läbib platsentat ning võib põhjustada vastsündinu apnoed. Kui on näidustus, siis võib teha ka lühiajalise kuuri NSAIDidega (nt hambajuurepõletiku korral 7 päeva). Samuti on ohutu teha NSAIDi ühekordselt intravenoosselt (nt migreenihoo korral).
Ravimid, mida ei tohi rasedale manustada:
- AKE-inhibiitorid (enalapriil, ramipriil, perinodpriil jne) - kui patsiendil on raviskeemis AKEI ning ta jääb rasedaks, siis vahetatakse see mõne alternatiivse vererõhuravimi vastu välja.
- Isotretinoiin (akneravim) - isotretinoiini saavad naistel peaks peal olema kahekordne kontratseptsioon (nt KHK + kondoom). Kuid samas see ei ole raseduse katkestamise põhjuseks, kui naine on ravimi foonil juhuslikult rasedaks jäänud.
Clinical pearl: ravimite manustamisel lähtu kasu-kahju suhtest ning arvesta, et ka rase patsient vajab ravi.
Clinical pitfall: sünnituse käigus ei tohi emale manustada opioide, kuna see läbib platsentat ning põhjustab loote apnoed.
Rasedusega kaasneda võivad tüsistused
Preeklampsia
Preeklampsia on rasedusaegne haigus, mis kulgeb pärast 20. gestatsiooninädalat alanud hüpertensiooniga (RRs >140mmHg ja/või RRd >90mmHg vähemalt kahel mõõtmisel), millele on lisandunud maksa- ja/või neerufunktsioonihäired (kõige sagedamini väljendub proteinuuriana), vere hüübimissüsteemi häired, neuroloogilised häired ja/või uteroplatsentaarne puudulikkus. Seejuures ei ole neid probleeme raseduse algfaasis või varasemalt esinenud. Patsiendil on tavaliselt kaebuseid vähe, võivad esineda nt peavalu, nägemishäired, pearinglus, uimasus. Preeklampsia definitiivne ravi on sünnitus.
Hüpertensiooni raviks kasutatakse eeskätt suukaudset labetalooli (algannus T. labetalooli 100mg x2, päevane maksimaalne doos 2400mg ehk julgelt võib anda labetalooli juurde, kui ka patsiendil on põhiannuses labetalool nt 200mg x2) vajadusel lisaks kaltsiumkanali blokaatoreid (nifedipiin ja amlodipiin). Preeklampsia diagnoosiga patsiendil vererõhuraviks kiirabietapis soovitame teha i/v labetatooli 10-20mg kaupa vastavalt vererõhuväärtustele. Siinkohal toome uuesti välja, et kõrgenenud vererõhunäidu korral rasedal ei tohi kasutada AKE-inhibiitoreid ehk ka meie ravimkohvris olemasolevat enalapriili.
Üheks preeklampsia väljenduseks võib olla HELLP-sündroom, mille korral esineb:
- H (hemolüüs)
- EL (elevated liver enzymes ehk veres maksensüümide sisalduse suurenemine)
- LP (low platelets ehk trombotsütopeenia)
Preeklampsia tüsistuseks on eklampsia, mille puhul tekivad preeklampsia sümptomitega patsiendil generaliseerunud toonilis-kloonilised krambihood, mille tekkepõhjuseks on ajuturse. Selle puhul ravi kiirabietapis:
I rea preparaat: S. MgSO4 5g (2 ampulli) i/v boolusena, pikal transpordil teha edasi infusiooni 1-2g/h
II rea preparaat: S. Diasepam 0,15mg/kg i/v (max ühekordne annus 10mg) või S. Midasolam 0,05-0,1mg/kg i/v
Nt 70kg kaaluva inimese annused on järgmised: S. Diasepami 10mg i/v või S. Midasolami 3,5mg i/v.
MgSO4 on eelistatud ravim krampide ennetamiseks raske preeklampsia korral ning samuti krampide kordumise vältimiseks eklampsia korral. See tõstab krambiläve, toimides NMDA retseptorile, ning põhjustab ka ajus vasodilatatsiooni. See ei ole antihüpertensiivne aine. MgSO4 eritub neerude kaudu. Selle laadimisannus ei muutu neerupuudulikkuse korral; ainult säilitusannus muutub.
Clinical pearl: raseda patsiendi hüpertensiooni korrektsiooniks kasutada esmavalikuna labetalooli, soovitame labetatooli manustada i/v 10-20mg kaupa.
Clinical pitfall: rasedatele patsientidele ei tohi manustada AKE-inhibiitore ja seega ka meie ravimkohvris olevat enalapriili.
Sünnitus
Normaalne sünnitus algab iseeneslikult 37+0 - 41+6 rasedusnädala vahel ning sünnitus on madala riskiga nii selle alguses kui läbi kogu sünnituse. Laps sünnib iseeneslikult vaginaalsel teel ilma instrumentaalse abita ning platsenta väljub spontaanselt ja terviklikult. Pärast sündi on ema ja vastsündinu heas seisundis.
Sünnituse alguseks loetakse regulaarsete emakakontraktsioonide teket sagedusega 2-3 kontraktsiooni 10 minuti jooksul või vähemalt üks kontraktsioon 10 minuti jooksul.
Esmassünnitaja võiks pöörduda haiglasse, kui emakakontraktsioonide ehk tuhude vahe on viis minutit ja tuhud on püsinud vähemalt 3-4 tunni vältel. Korduvsünnitaja võiks haiglasse pöörduda varem – sobiv aeg pöördumiseks on siis, kui tuhude vahe on umbes 10 minutit ning need on püsinud 1-2 tunni vältel.
Sünnituse saab jagada kolme etappi:
1. Avanemisperiood
2. Väljutusperiood
3. Platsentaarperiood
Anamnees sünnitajalt
- Milline on raseduse kestus hetkel (nädalates ja päevades) ning mis on eeldatav tähtaeg?
- Kas esinevad emakakontraktsioonid – nende alguse aeg, sagedus ja tugevus? Kas on muutunud (tugevamaks, sagedasemaks?)
- Kas lootevesi on puhkenud – millal, milline oli värvus?
- Kas esineb vereeritus tupest?
- Milline on loote aktiivsus (nt kas on samasugune kui tavaliselt)?
- Milline on olnud käesoleva raseduse kulg (rasedakaart*)?
- Milline on olnud eelnevate raseduste ja sünnituste kulg?
*Rasedakaart on väga oluline infoallikas nii meile, ämmaemandale ja günekoloogile ning on väga tähtis, et patsiendi hospitaliseerimise korral saaks see kaasa võetud. Seda lihtsal põhjusel - kogu raseduse vältel on naisel avatud haiguslugu ning Terviseportaali läheb info alles siis, kui haiguslugu lõpetatakse. See tähendab seda, et kui näiteks rase, kes on arvel ITKs, pöördub TÜKi, siis sealne haiglapersonal tema rasedusaegsele infole ligi ei pääse. Lisaks on rasedakaart lühike ja kompaktne - seega sealt leiab kiiresti kogu olulise info raseda ja raseduse kulu kohta üles.
Raseda läbivaatus
Vaginaalset läbivaatust kiirabietapis tegema ei pea, kuid oluline on siiski teostada läbivaatus oma oskuste piires. Kui meil on tegu sünnitajaga, siis on oluline taktitundelist läheneda läbivaatusele ja selgitada mida ja miks me tegema hakkame. Patsient peab andma läbivaatuseks nõusoleku. Esmalt tuleks paluda patsiendil püksid ära võtta - enne seda vajadusel võib paluda brigaadiliikmel (-liikmetel) toast lahkuda, kui see raseda jaoks ebamugav on. Kui püksid on jalast võetud, siis võib näiteks teki peale asetada, et rasedal oleks turvalisem, mugavam tunne. Läbivaatus võiks toimuda konna asendis - naine paneb oma kannad kokku ning laseb põlvedel külgedele vajuda. Tänu sellele on vaagen pehme ning läbivaatus lihtsam ning asend on ka (potentsiaalselt) mugav sünnitajale. Selles asendis saab hinnata, mida on tupepilust näha - kas pea paistab, on seal näha hoopis nabanöör, kas esineb verejooks vm. Kui pole endas kindel, mida näed, siis konsulteeri valvegünekoloogiga.
Sünnituse vastuvõtmine
Kui patsiendil on regulaarsed sagedased kontraktsioonid ning kirjeldab, et tal on tugev pressitunne ning tupepilust lapse pea paistab, siis tuleks sünnitus vastu võtta. Kui sa endas kahtled ning pole kindel, mida antud olukorras teha, siis julgelt konsulteeri valvegünekoloogiga.
Raseda hingamine sünnituse ajal
Sünnitusel on väga olulisel kohal naise juhendamine. Enamjaolt on sünnitusel oluline, et naine hingates lõõgastuks ja tuleks valuga toime. Väljutusperioodi lõpus (kui naisel on pressitunne) on oluline, et sünnitaja kaasa pressiks. Emakakontraktsiooni ajal peab sünnitaja hingama kopsud õhku täis, sulgema suu ning ilma õhulekketa pressima alla pärasoolele (“justkui kõhukinnisuse korral” aitab tavaliselt sünnitajal mõista seda tegevust), samal ajal võiks olla lõug rinnale suunatud. Pressimise ajal võib panna oma sõrme lahklihale, et sünnitaja teaks, kuhu pressida tuleb. Ühe kontraktsiooni ajal võiks toimuda kolm kaaspressimist. Kui kontraktsioon on lõppenud, siis pressida enam ei tohi. Kontraktsioonide vahel peab naine puhkama, hingama rahulikult.
Sünnituse vastuvõtmine
1. Pane valmis sünnituse vastuvõtmiskomplekt ning vajalikud asjad vastsündinule (käterätikud, müts, termotekk) ja abiandjale (kilepõll, kätepaber, steriilsed kindad). Lisaks teha sünnitaja jaoks olemine võimalikult mugavaks (padjad, tekid) ning varuda rohkelt imavaid linu.
2. Sünnituse vastuvõtmiseks leia mugav asend sünnitajale (autos on ainus variant raamil, kodus pigem nt põrandal) ning ka endale. Soovitame põrandal sünnituse vastu võtta ema ja vastsündinu ohutuse tõttu.
3. Kui naisel on pressitunne, siis juhenda teda hingamise osas nii, nagu eelnevalt kirjeldatud.
4. Kui loote pea on läbilõikumas, toeta käsi lahklihale ning teise käega toeta loote pead, kuni see on sündinud.
4. Kui pea on sündinud, siis toimub loote pea väline pööre, kas vasemale või paremale. Selles etapis pane tähele – kui nabaväät on ümber kaela, siis püüa see libistada üle loote pea.
6. Järgmise kontraktsiooni ajal aseta käed loote pea peale (pöidlad näo poole) ja juhi pead õrnalt suunaga alla, et aidata sündida ülemisel (eesmisel) õlal. Jõudu ei tohi kasutada. Juhi pea õrnalt üles poole, et saaks sündida teine õlg.
7. Õlgade sündimise järgselt aseta oma käed vastsündinu kaenla alla, et naise pressimisega saaks sündida ülejäänud keha. Arvestada seda, et vastsündinu on väga libe.
8. Manusta sünnitajale S. Oxytocini 10TÜ i/m reielihasesse. Pane tähele, et üldiselt toimub oksütotsiini manustamine enne nabaväädi klemmimist, kuna nabaväät võib mitu minutit pulseerida ning klemmimine on vähem aegkriitiline kui verejooksu profülaktika. Kui laps vajab elustamist/toetamist, siis on peamine fookus lapsel.
9. Kui nabaväät on lõpetanud pulseerimise, siis klemmi see 10-15cm kauguselt lapse nabast kahest kohast ning lõika see keskelt läbi. Nabaväädi peab varem sulgema, kui laps sünnib asfüksias ning temaga on vaja koheselt tegeleda, näiteks elustada – siis tuleb kohe lüpsta nabavääti kolm korda vastsündinu poole ning seejärel klemmida ning lõigata läbi, et alustada lapse elustamisega.
10. Dokumenteeri verekaotus – füsioloogiline verekaotus sünnitusel on kuni 500ml. Kui võimalik hoidke imavaid linasi alles ja haiglasse jõudes saab need vajadusel kaaluda - silma järgi on verekaotuse mahtu keeruline hinnata. Kipume alahindama!
Vastsündinu sünni järel irdub platsenta, see võib toimuda kuni 60 minuti jooksul, seega eraldi platsenta sündi kohapeal ootama ei pea – pärast lapse sündi võimalusel liikuda haiglasse (eeldusel, et vastsündinu ja ema on stabiilsed). Kui transpordil tunneb naine pressitunnet, esineb vereeritus ning tupepilust väljapoole jääb nabaväädi osa pikeneb, siis need viitavad platsenda irdumisele. Platsenta irdumise tunnustel eemalda see kerge tõmbega nabaväädist samal ajal, kui naine kaasa pressib. Platsenta asetada kilekotti ning võtta haiglasse kaasa.
Lapse käsitlus sünnituse järgselt
Pärast sündi on lapsel suur oht alajahtumiseks - laps sünnib 36,6 kraadi käest palju külmemasse keskkonda.
- juba enne lapse sündi soojendada kiirabiauto üles
- laps kuivatada kuivade käterätikutega, alustada näost (kui rätik saab märjaks, siis selle asemel võtta koheselt uus kuiv rätik). Sellel hetkel tuleks rakendada taktiilset stimulatsiooni ehk teha “pai” liigutusi suunaga alt üles ning stimuleerida jalataldu - see on selleks, et laps hakkaks hingama.
- vastsündinule müts pähe
- vastsündinu asetada ema rinnale, kui ema ja vastsündinu üldseisund seda lubab ja kata ema ja laps ühiste tekkide alla nii, et ema - laps on nahk-naha kontaktis.
- Hinda lapse Apgari skoori (1-), 5- ja 10- minutil (vt tabel allpool).
- Kui laps ei hinga, siis ta vajab ventilatsiooni näomaski ja ambuga - täpsemad soovitused tulevad laste kriitiliste seisundite konspektis tulevikus.
Tabel 1. Apgari skoori hindamine.
Clinical pearl: pärast lapse sündi manustada emale S. Oxytocini 10TÜ i/m potentsiaalse sünnitusjärgse verejooksu profülaktikaks.
Clinical pearl: kui hospitaliseerid raseda patsiendi, võta kaasa ka tema rasedakaart.
Clinical pitfall: pärast sündi on lapsel suur risk alajahtumiseks, seega võta kasutusele kõik meetmed, et seda vältida.
Clinical pitfall: platsenta sündimine on riskantne faas ning vajab samuti teadlikku juhtimist pärast lapse sündi.
Erijuhud
Õlgade düstookia
Õlgade düstookiat iseloomustab see, kui pea sünnib raskustega ning pärast pea sündimist tekib „kilpkonna tunnus“ – pea on tihedalt surutud vastu lahkliha. Põhjus on see, et loote eesmine õlg takerdub sümfüüsi taha. Esmased abistamisvõtted:
- McRobertsi võte – palu naisel kätega põlveõnnaldest kinni võtta ning painutada need puusadest maksimaalselt vastu rindkere. Selle tulemusel muutub vaagna kalle.
- Käpuli asend – palu sünnitajal keerata end käpuli asendisse. Tänu sellele suureneb vaagna sissepääsu tasapind 1-2 cm võrra.
- Sümfüüsiülene võte (NB! kasutada viimase variandina, kuna võib põhjustada loote rangluumurdu) – aseta oma käed teineteise peale sümfüüsikaare kohale ning suru suunaga taha ja alla. Surve võiks kesta ~30 sekundit. Pärast surve avaldamist palu sünnitajal kaasa pressida ning õrnalt tõmba loote pead allasuunas.
Tuharseis
Probleemiks on see, et esimesena sünnivad tuharad, mis on väiksemad ja pehmemad kui pea. Seetõttu pole emakakael nii avanenud kui peaseisus sünnituse korral. Tuharseisu puhul sünnib pool keha ise ära kuni abaluudeni. Abistava võttena võib oma ühe käe sõrmed asetada läbi tupepilu kahele poole lapse suud ning suunata tema pea rinnale. Pea väljutatakse teise käega õrnalt õlgadele vajutades. Seejärel tõsta laps ringiga ema kõhule ning seejärel peaks aeglaselt pea sündima. Lisaks võib abivahendina kasutada nitroglütseriini sprei manustamist (2 annust keele alla), mis lõõgastab emakakaela.
Sünnitusjärgne verejooks
Sünnitusjärgse verejooksu korral on eesmärk võimalikult vara verejooksu märgata, kiire ravi ning transport haiglasse. Füsioloogiline verekaotus sünnituse järgselt on kuni 500ml, seega üle 500ml verekaotust võib lugeda sünnitusjärgseks verejooksuks.
Võimalikud põhjused sünnitusjärgseks verejooksuks (4T)
- T (tone ehk toonus) - emaka atoonia, mis on kõige sagedamini esinev põhjus.
- T (trauma) - sünnitusteede trauma.
- T (tissue ehk koed) - platsenta või lootekestade peetumine.
- T (thrombin ehk hüübimine) - kõige harvemini esinev põhjus.
Ravi:
- lähtu ABCDE printsiibist
- S. Traneksaamhape 1g i/v boolusena
- lisaks eelnevalt manustatud i/m oksütotsiinile tuleks lahjendada 10TÜ oksotütsiini 100ml 0,9% NaCl sees ning manustada seda i/v transpordil haiglasse (ideaalis kiirusega 100ml/h), eesmärk on jõuda emakakontraktsioonini, mis võiks verejooksu peatada
- emaka massaaž läbi kõhukatete peopesaga kausjate liigutustega - kui emakas läheb toonusesse, siis ta on justkui “kivikõva” ning seda on aru saada
- kui vigastus on lokaliseeritav (nt sünnitusteede trauma puhul), siis kata see tampooniga ning avalda survet
- lisaks võib emakakontraktsioone esile kutsuda põie tühjendamine (võimalusel põiekateetriga) ning imetamine (kui laps ja ema on piisavalt heas seisundis)
Verejooksu korral tuleks võimalusel n-ö “materjal” ehk verejooksu ajal kasutatud imavad linad kaasa võtta, kuna need aitavad hinnata eeldatavat verekaotust.
Clinical pearl: kui kahtled endas sünnituse vastuvõtmisel või erijuhtude korral, siis võta julgelt ühendust valvegünekoloogiga, kes saab sind juhendada.
Clinical pearl: tuharseisu korral manusta rasedale kaks annust Nitrospray’d keele alla, mis lõõgastab emakakaela.
Clinical pitfall: kui on tegu sünnitusjärgse verejooksuga, siis ära unusta kasutatud imavaid linu haiglasse kaasa võtta.
Take home messages:
- Rasedad patsiendid vajavad samamoodi ravi nagu iga teine patsient, kuid kaaluma peab kasu-kahju suhet. Kui kahtled endas, konsulteeri valvegünekoloogiga.
- Preeklampsia on rasedusaegne haigus, mis võib progresseeruda eklampsiaks, mis põhjustab epilepsiahoogu - raviks S. Diazepami 5-10mg i/v ning S. MgSO4 5g i/v.
- Raseda patsiendi puhul on oluline läbivaatus, et kontrollida, kas sünnitus tuleks kohapeal vastu võtta või on aega haiglasse sõita. Kui sa ei ole kindel, mida antud olukorras teha, siis võta ühendust valvegünekoloogiga.
Kasutatud kirjandus
Rull, K. ,,Normaalne rasedus ja sünnitus“. Powerpoint esitlus.
Vaas, P. ,,Sünnituse juhtimine ja loote seisundi jälgimine“. Seminarimaterjal.
Vaas, P. ,,Normaalne sünnitus“. Seminarimaterjal.
Teesalu, A., Oll, M. 2021. “Nägemismuutused preeklampsia, eklampsia ja HELLP-sündroomi korral. Kirjanduse ülevaade ja haigusjuhu kirjeldus”. Eesti Arst.
Käver-Lomp, K., Rull, K. 2022. “Raskete tüsistustega preeklampsia riskiteguriteta tervel naisel”. Eesti Arst.
Reinhard, V. et al. 2021. „Kiirabi tegevusjuhend“.
Kirjuta meile
Kui Sul on meie saatekülalistele küsimusi antud teemal või ideid/soovitusi, siis kindlasti kirjuta meile.
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
