Traumapatsiendi šokk
Konspekti koostas dr Eva-Lotta Kooskora
September 2025
Šokk on eluohtlik äge generaliseerunud vereringe puudulikkus. See on seisund, mille puhul esineb kudede hüpoksia, mis on põhjustatud ebaadekvaatsest hapniku transpordist ning selle tulemusel ei ole võimalik täita raku metaboolseid vajadusi ning hapniku tarbimise vajadust. Šokk on taaspööratav, kuid võib väga kiiresti muutuda taaspöördumatuks, põhjustades multiorganpuudulikkust ja surma. Olenemata meie laiapõhjalistest teadmistest šoki kohta, on siiski šoki suremus kõrge – obstruktiivse, kardiogeense ja septilise šoki 7-päeva suremus on ~30-40%.
Šoki klassifikatsioon:
1. Hüpovoleemiline – põhjustatud langenud intravaskulaarsest mahust, jaguneb omakorda:
- hemorraagiline - verekaotuse tõttu tekkinud šokk, nt trauma, vaariksite verejooks, seedetrakti verejooks
- mitte-hemorraagiline - intravaskulaarne maht on millegi muu, kui vere arvelt langenud. Näiteks: GI trakt – kõhulahtisus, oksendamine; naha kaudu – põletused; neerude kaudu – ravimitest tingitud liigne diurees, osmootne diurees; kaod kolmandasse ruumi – nt pankreatiit, tsirroos.
2. Distributiivne – seda iseloomustab perifeerne vasodilatatsioon, mis põhjustab intravaskulaarse mahu langust. Siia alla kuuluvad septiline, neurogeenne ja anafülaktiline šokk.
3. Kardiogeenne – põhjustatud pumbafunktsiooni puudulikkusest, mis põhjustab vähenenud südame löögimahtu, mille tulemusel on häiritud hapnikuga rikastatud vere transport perifeersetesse kudedesse. Jaotub omakorda:
- südamelihase kontraktiilsuse depressioon/langus - nt äge müokardiinfarkt, müokardiit, kardiomüopaatia, ravimite mürgistus (beetablokaatorid, KKB)
- verevoolu mehaaniline obstruktsioon – aordiklapi stenoos, mitraalklapi stenoos, hüpetroofiline kardiomüopaatia
- mehhaanilised komplikatsioonid - nt vatsakese vaheseina defekt, südame vaba seina ruptuur
4. Obstruktiivne – kõige harvem, põhjustatud ekstrakardiaalsetest põhjustest, mis mõjutavad südame pumbafunktsiooni ning on tihti seotud langenud parema vatsakese väljutusega. Kõige sagedasem põhjus on kopsuarteri trombemboolia või äge pulmonaalne hüpertensioon. Nende tulemusel parem vatsake ei suuda tekitada piisavalt rõhku, et ületada kõrget pulmonaalvereringe resistentsust, mis tekib eelnevate seisundite tõttu. Lisaks obstruktiivse šoki alla kuuluvad pingeline pneumotooraks, perikardi tamponaad, mille korral on langenud südame eelkoormus.
Me eristame küll erinevaid šoki liike, kuid pane tähele, et šokk võib olla sageli kombineeritud etioloogiaga. Samas rõhutame, et haiglaeelses etapis ei ole eesmärk etioloogia väljaselgitamine, vaid pigem kiire šoki ära tundmine ning transport haiglasse.
Clinical pearl: šoki varajane äratundmine on kriitilise tähtsusega, sest selles etapis on tõenöolisemalt seisund ,,taaspööratav”.
Kliiniline pilt
Šoki kliiniline pilt võib olla väga varieeruv ning ükski sümptom ei ole üksi piisavalt spetsiifiline ega tundlik diagnoosi kinnitamiseks. Järgnevalt on toodud tunnused, mis võivad viidata šoki võimalusele ning mille esinemisel tuleks seda seisundit kaaluda:
- Hüpotensioon – RRs <90mmHg, esineb enamikel patsientidel, kuid pole absoluutne - varajases staadiumis võivad olla patsiendid normo- või isegi hüpertensiivsed ja seega hüpotensioon ei pea esinema selleks, et diagnoosida šokki. Eriti võtta arvesse seda laste puhul, kuna lapsed kompenseerivad väga pikalt vererõhuga oma rasket seisundit. Kui lapsel tekib hüpotensioon, siis tuleb valmis olla elustamiseks. Pea meeles: kõik šokis haiged ei ole hüpotensiivsed ning kõik hüpotensiivsed patsiendid ei ole šokis.
- Tahhükardia – tahhükardia on varajane kompensatoorne mehhanism šokis patsientidel. Võta arvesse ka patsiendi kaasuvaid ravimeid – nt kas patsient kasutab beetablokaatoreid ning kas see võib ,,peita“ allasetsevat tahhükardiat.
- Tahhüpnoe – tahhüpnoe on samuti varajane kompensatoorne mehhanism šokis patsientidel, eriti neil, kellel on tekkinud metaboolne atsidoos.
- Oliguuria – tekib seetõttu, et neerude verevarustus väheneb, kuna organismi prioriteediks on teiste elutähtsate organite varustamine verega. Oliguuria tekib ka intravaskulaarse vedeliku languse korral (oksendamine, kõhulahtisus, verejooks). Haiglaeelses etapis on raske hinnata diureesi, kuid siiski pidada meeles.
- Teadvushäire – enamasti seotud aju halva verevarustusega või metaboolse entsefalopaatiaga. Algab agiteeritusega, võib edasi minna segasusseisundiks/deliiriumiks ning võib lõppeda koomaga.
- Jahe nahk – viitab kompensatoorsele perifeersele vasokonstriktsioonile, mille eesmärk on tagada verevarustus elutähtsatele organitele. Tsüanoos ja marmoraažis nahk on hilised šoki tunnused ning peaksid alati äratama kahtlust raske seisundi suhtes. Samas ei välista soe ja hüpereemiline nahk šoki olemasolu – see võib viidata distributiivsele šokile või terminaalsele šoki faasile, kus perifeerne vasokonstriktsioon enam ei toimi.
-Pikenenud kapillaartäituvusaeg – viitab häirunud perifeersele perfusioonile. Tegemist on lihtsa ja kiiresti teostatava meetodiga, mida saab kasutada ka kiirabi tingimustes: surutakse sõrmega patsiendi nimetissõrme ventraalsele pinnale, kuni nahk muutub kahvatuks, ning seejärel mõõdetakse aeg naha värvuse taastumiseni. Ebanormaalseks loetakse >3 sekundit.
-Metaboolne atsidoos (haiglaetapis) - suure anioonide vahega metaboolne atsidoos võiks tekitada kahtlust šokile, kuid see ei ole spetsiifiline.
-Hüperlakteemia (haiglaetapis) – laktaat > 2mmol/l.
Clinical pearl: ükski sümptom üksi ei kinnita šokki – diagnoos põhineb mitmete kliiniliste tunnuste koosmõjul ja seega tuleb patsienti vaadata kui tervikut.
Clincal pitfall: kui patsiendil ei esine hüpotensiooni, siis see ei välista šokki - sageli võivad šokis patsiendid varajases faasis olla normo- või isegi hüpertensiivsed.
Traumahaige käsitlus
Sündmuskohale saabudes vajadusel kaasa lisaressurss – mitmete kannatanute korral lisabrigaadid, kriitilises seisundis patsiendi korral reanimobiil, randevuu.
c (catastrophic hemorrhage) – otsi eluohtlikku välist verejooksu, kontrolli ka kubeme, kaenlaaluste, tuharate ja perineumi piirkondi, selga. Eesmärk on leida verejooksu koht ja verejooks peatada (rõhkside, žgutt, haava tamponeerimine).
A (airways) – hinda, puhasta ja kaitse hingamisteid, alustades lihtsamatest manuaalsetest võtetest kuni endotrahheaalse intubatsioonini (oskuste olemasolul; äärmuslikel juhtudel ka krikotoomia). Traumahaigele alati lisahapnik 15 L/min. Lihtsaim viis hingamisteede läbitavuse kontrollimiseks on patsiendi kõnetamine – kui ta vastab adekvaatselt, on tõenäoline, et A-probleemi ei esine. Arvestades traumamehhanismi ja vigastuse piirkonda, kaalu siin etapis kaelakrae asetamist.
B (breathing) – kontrolli hingamisteid (RISE N FALL). Vajadusel lahenda eluohtlikud hingamisprobleemid. Nt pingeline õhkrind – teosta nõeldekompressioon* täiskasvanutel 4.–5. roidevahemikus keskmisel aksillaarjoonel ja lastel 2. roidevahemikus keskmisel klavikulaarjoonel. Kui see ei ole efektiivne, siis oskuste olemasolul teosta sõrmtorakostoomia.
Nõeldekompressioon
*Nõeldekompressioon on protseduur, mis on näidustatud traumast tingitud pingelise õhkrinna korral, kui esineb üks järgnevatest:
- Patsient on hingamispuudulikkuses
- Madal saturatsioon lisahapnikust hoolimata, vigastatud poolel on vaiksem hingamiskahin
- Ebastabiilne hemodünaamika, šokk
- Pikk transpordiaeg
- Traumasurm - loe täpsemalt selle kohta meie noahaava konspektist, kus oleme välja toonud traumasurma algoritmi.
Pingelisele õhkrinnale viitab rindkeretrauma puhul äge hingamispuudulikkus, asümmeetrilised hingamiskahinad ning hüpotensioon. Täitunud kaelaveenid ja trahhea deviatsioon on mittespetsiifilised viited, mis ei ole usaldusväärsed.
NB! Oluline on olla kindel oma tegevuses - pingelise õhkrinna puudumisel tekitame patsiendile selle tegevusega ise õhkrinna.
Protseduuriks vajaminevad vahendid on nõeldekompressiooninõel või eelneva puudumisel G14 suuruses kanüül ning puhastusvahendid
Protseduuri teostamiseks puhasta piirkond. Aseta dekompressiooninõel/kanüül õiges roidevahemikus roide pealt läbi naha, kudede ja pleura, jõudes pleuraõõnde. Nõel tuleb asetada roide pealt, kuna roide all paiknevad veresooned ning närvid. Kui oled jõudnud õigesse kohta, eemalda nõel, jäta kanüül sisse ning hinda efekt
Kui seisund ei parane, siis:
- kaaluda uue dekompressiooninõela panekut
- oskuste olemasolu korral teostada sõrmtorakostoomia
- asetada pleuradreen (olemas vaid reanimobiilis)
- arvestada, et tegu võib olla hemopneumotooraksiga ning nõeldekompressioon ei pruugigi head toimet omada
C (circulation) – hinda vereringet: jälgi nahavärvi, kapillaartäituvust, pulssi magistraalarteritel ning vererõhku. Otsi verejooksu (blood on the floor and four more*) ja peata see vastavalt piirkonnale (nt vaagnapiirkonnas kasuta vaagnalahast, jäsemetel žgutti). Rajada kaks veeniteed (vajadusel intraosseaalselt). Äärmisel vajadusel manusta 0,9% NaCl boolustena 10ml/kg ning seejärel hinda efekti; kui võimalik, eelista vereprodukte. Manusta 1 g traneksaamhapet – kuid selle manustamine ei tohi transporti edasi lükata. Ravi eesmärgiks on piisav vererõhk, mis tagab lõppelundite funktsiooni. Traumahaige süstoolse vererõhu väärtuse eesmärk võiks olla 80-90mmHg, vajadusel võib kaaluda ka alustamist vasopressoriga, kuna traumahaigetel tekib sageli ka vasodilatatiivne šokk. NB! Erandiks on neurotrauma, mille puhul on MAP eesmärk >65mmHg, et tagada adekvaatne aju perfusioon. Lisaks võib kasutada šoki indeksi parameetrit – pulss jagatud süstoolse vererõhuga (kui näitaja on >0,8, siis see on tugev viide, et antud patsient võib šokis olla). Pane tähele: traumahaigel on alati šokk, kui ei ole vastupidist tõestatud.
*Blood on the floor and four more: otsi verejooksu põrandalt ning mõtle anatoomiliste õõnte ja piirkondade peale, kuhu mahub palju verd: rindkereõõs, kõhuõõs, vaagen, suurte toruluude ümbrus.
C all kaalu “scoop and run” strateegia peale, kuna traumahaige võib sageli vajada definitiivset operatiivset ravi, mida kiirabietapis ei ole võimalik pakkuda. Oma otsuse ,,lihtsustamiseks“ võid mõelda, kas sina saad haiglaeelselt patsiendile veel midagi teha, millest oleks patsiendile kasu. Kui vastus on ei (ehk patsient vajab edasist käsitlust just haiglaetapis), siis rakenda ,,scoop and run“ strateegiat. “Scoop and run” strateegia korral võib kiirabietapis järgmised punktid (D ja E) vahele jätta, kuna need ei ole elupäästvad.
D (disability) – hinda neuroloogilist staatust (pupillide suurus, reaktiivsus, jäsemete liikuvus ja jõudlus, GCS). Kui esineb teadvushäire, siis kaalu veresuhkru mõõtmist.
E (exposure) – väldi hüpotermiat, võimalusel AMPLE, valuravi. Kui patsiendil on deformatsiooniga luumurd ning pulss puudub, siis tuleks jäseme säilitamiseks see reponeerida ja lahastada**, kuid samas see ei tohi transporti edasi lükata.
**Luumurru reponeerimine: enne reponeerimist selgita patsiendile, mis hakkab toimuma ning manusta valuvaigistit. Reponeerimiseks tõmba jäset pikkusesse, et luu saavutaks füsioloogilise asendi ning pulss taastuks. Oluline on lahtise luumurru korral piirkond reponeerimise järgselt siduda, vajadusel kasuta žgutti. Lahasta luumurd.
Clinical pearl: traumahaigel on alati šokk, kuni vastupidine on tõestatud.
Clinical pitfall: haiglaeelses etapis tuleb nõeldekompressiooni teostada vaid siis, kui patsiendi seisund on ebastabiilne ja esineb selge pingelise õhkrinna kahtlus – selle puudumisel tekitame protseduuriga ise patsiendile õhkrinna.
Patsiendi hospitaliseerimine
Punase trauma korral tuleb patsient hospitaliseerida traumakeskusesse. Eestis on kaks traumakeskust: Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikum. Kuid märgime ära, et polütrauma esmaseks käsitluseks on valmis ka Pärnu Haigla ja Ida-Viru Keskhaigla. Neurotrauma kahtluse korral on siiski näidustatud patsiendi hospitaliseerimine PERHi või TÜKi.
Punase trauma hospitaliseerimisest anna võimalusel aegsasti EMO vastutavale arstile teada, et koguneda saaks traumameeskond. Kui transpordil haiglasse patsiendi üldseisund selgelt halveneb, siis informeeri sellest EMO vastutavat arsti. Patsiendi üleandmisel kasuta NATMIST raportit.
Haige käsitlus haiglaetapis
Kui kiirabibrigaad on teavitanud EMO valvearsti raske traumahaige toomisest EMOsse, siis kutsutakse kokku traumameeskond (anestesioloog ja anesteesiaõde, kirurg, traumatoloog, radioloog). Vajadusel kaasatakse EMO valvearsti korraldusel täiendav personal (nt torakaalkirurg, lastekirurg jt).
EMOs toimub patsiendi käsitlus samuti vastavalt cABCDE algoritmile, lisaks võimalusel teostatakse teisene ülevaatus. EMOs teostatakse vajalikud analüüsid, uuringud ning vajadusel käivitatakse massiivse transfusiooni protokoll. Seejärel toimub patsiendi edasine suunamine opituppa või osakonda.
Et aidata meeskonnal kriitilises olukorras olulisi samme süsteemselt jälgida, pakume šokis patsiendi EMOs käsitlemiseks mnemoonikat MINUTES. See juhib tähelepanu võtmetähtsusega tegevustele, mis peaksid ideaalis olema teostatud esimese 30 minuti jooksul:
- Maintain ABC + tension pneumothorax + major bleeding – tegele ABC-ga, lahenda vajadusel pingeline õhkrind ja kontrolli eluohtlikku verejooksu
- Infuse vasopressors and fluids – alusta vasopressori ning infusioonraviga
- Ultrasound – teosta ultraheli šoki etioloogia selgitamiseks, hea on kasutada nt RUSH protokolli
- Treat etiology – etioloogia tuvastamine ning selle ravi
- Stabilize – stabiliseeri patsient
Take home messages:
- Ei ole ühte sümptomit, mis kinnitaks või välistaks šoki – diagnoos põhineb mitme tunnuse koosmõjul.
- Šokis patsiendi äratundmisel on oluline kiire transport haiglasse.
- Traumapatsiendi puhul kaalu ,,scoop and run” strateegiat - oma otsuse ,,lihtsustamiseks“ võid mõelda, kas sina saad haiglaeelselt patsiendile veel midagi teha, millest oleks patsiendile kasu.
Kasutatud kirjandus:
Ehrlich, HE. 2025. Šokis haige. Deltakonverents
Gaieski, DF, Mikkelsen, ME. 2025. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. UpToDate.
Gaieski, DF, Mikkelsen, ME. 2025. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. UpToDate.
Starkopf, J et al. Sepsise ja septilise šoki ravijuhend - esmane diagnostika ja ravivõtted (ajakohastatud). 2024. Eesti ravijuhend.
Tintinalli, JE et al. 2020. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide.
Uue, A. 2019. Raske trauma patsiendi (“punane trauma”) käsitlemise juhend Tartu Ülikooli Kliinikumi erakorralise meditsiini osakonnas. Tartu Ülikooli Kliinikumi juhend.
Kirjuta meile
Kas Sul tekkis selle teemaga küsimusi või on Sul meile lihtsalt ideid või soovitusi? Saad need kõik kirja panna siia ning vastame esimesel võimalusel :)
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
