Peavalu ja Ajukatastroof
Konspekti koostas dr Eva-Lotta Kooskora
Juuni 2025
Sissejuhatus
Atraumaatilise peavaluga patsiendid moodustavad eri uuringute alusel 2-4% kõikidest pöördumistest erakorralise meditsiini osakonda. Peavalu ülemaailmne levik on hinnanguliselt 47%.
Peavalu saab laias laastus jagada kaheks - primaarne ja sekundaarne peavalu. Primaarse peavalu puhul ei esine allasetsevat põhjust, mis tekitab peavalu ning kuni 90% peavaludest kuuluvad sellesse rühma. Primaarsed peavalud on näiteks pingepeavalu, migreen. Sekundaarne peavalu on muust patoloogiast tingitud (nt infektsioon, kasvaja, SAH etc).
Oluline ei ole koheselt aru saada, millest on peavalu tingitud. Oluline on ära tunda punased lipud ning aru saada, missugune patsient peavaluga vajab erakorralist käsitlust.
Anamnees
Peavaluga patsiendi uurimise korral moodustab väga suure osa anamnees. Informatsioon, mille saame anamneesi kogumisel, moodustab ~60-80% diagnoosimiseks vajalikust koguinfost!
Mainime siinkohal, et antud list küsimustest ei ole ammendav ning kiirabikutsel olles tuleb lähtuda ka patsiendi teistest kaebustest ning koguda anamneesi ka nende osas.
1. Millal tekkis peavalu ning kui kiiresti peavalu saavutas oma valumaksimumi?
Näiteks ajukatastroofid sageli saavutavad valumaksimumi sekundite, minutitega - see võib anda viite, millega on tegu. Punane lipp on ka siis, kui valumaksimum tuli esimese tunni jooksul.
2. Kas eelneva nädala jooksul on esinenud tugevaid peavalusid, mis tekivad minutitega ning kaovad iseenesest?
Tegu võib olla hoiatuspeavaluga (ingl k “sentinel headache”), mis võivad eelneda SAH-ile. Esinevad aneurüsmi mikroverdumised, mis annavad tugevat peavalu enne aneurüsmi ruptuuri.
3. Kas peavalu tekkis rahuolekus või füüsilisel koormusel?
Kui peavalu tekkis füüsilise koormuse ajal (nt füüsiline töö, seksuaalvahekord etc), siis see võib viidata, et tegu on SAH-iga. Füüsilise koormuse ajal tõuseb vererõhk, mis võib suurendada aneurüsmi ruptuuri riski.
4. Kas seekordne peavalu on võrreldes eelnevate peavaludega erinev? Kas see on elu kõige halvem peavalu?
See võib aidata meid siis, kui oleme patsiendi juures, kellel näiteks on aastaid teada migreen, kuid seekord on peavalu kardinaalselt teistsugune, kui varem - see võiks juhtida meie tähelepanu, et võib-olla seekord ei ole tegu järjekordse migreenihooga.
5. Kas esines teadvusekadu?
6. Kas on esinenud iiveldust, oksendamist?
7. Kas on esinenud palavikku?
Kui patsiendil esineb ka palavik, siis diferentsiaaldiagnostiliselt tuleks kaaluda võimalikku kesknärvisüsteemi infektsiooni. Samas olla ettevaatlik - palaviku puudumine ei välista KNS infektsiooni. Eriti võtta arvesse seda vanuste ekstreemsuste korral (lapsed, vanurid) ja immuunkomprimeeritud patsientidel.
8. Mis on patsiendi kaasuvad haigused ning mis ravimeid ta kasutab?
Kui patsiendil on anamneesis kasvaja, trauma või ta on rase/hiljaaegu sünnitanud (preeklampsia/eklampsia oht); patsient on suitsetaja, hüpertoonik või lähisugulastel on olnud ajukatastroof, siis võiks kaaluda, et tegu on sekundaarse peavaluga.
Ravimitest panna tähele, kas patsient kasutab verevedeldajaid - suurem veritsusrisk. Kui patsiendil on pikaaegselt peavalu probleemid ning selgub, et patsient on juba nädalaid, kuid kasutanud erinevaid ravimeid, siis võib tegu olla ravimite liigtarvitamisest tingitud peavaluga (MOH - medication overuse headache).
Kui kahtlustad patsiendil subarahnoidaalset hemorraagiat, siis võid abivahendina kasutada Ottawa SAH skooringut.
Seda saab kasutada >15-aastastel patsientidel, kellel on uus äge atraumaatiline peavalu, mis saavutas valumaksimumi 1 tunni jooksul.
Ottawa skooringut ei saa kasutada patsientidel, kellel on uus neuroloogiline defitsiit, anamneesis aneurüsm, SAH või ajukasvaja, kroonilised peavalud (>3 samasugust peavalu >6 kuu jooksul).
Ottawa SAH skooringus hinnatakse kuut eri kriteeriumit, millest igaüks annab ühe punkti:
- Vanus > 40 aasta
- Kaelakangus
- Teadvusekadu
- Peavalu tekkis füüsilisel pingutusel
- Peavalu tekkis sekunditega
- Piiratud kaela liikuvus
Kui juba üks neist faktoritest peab paika, siis ei saa täielikult välistada SAHi. Skooring on väga tundlik - see tähendab, et see töötab väga hästi patsientidel, kellel tõesti on SAH. Samas on skooringul väga madal spetsiifilisus - see tähendab, et see töötab halvasti patsientidel, kellel ei ole SAHi ehk saame palju valepositiivseid.
Clinical pearl: peavaluga patsiendi puhul ei ole oluline koheselt aru saada, millest on peavalu põhjustatud, vaid ära tunda need patsiendid, kes vajavad erakorralist käsitlust.
Clinical pearl: äkki tekkinud ja kiiresti maksimaalse tugevuse saavutanud peavalu on punane lipp.
Läbivaatus
Nagu igas visiidis, siis ka peavalukutsel kontrollime patsiendi elulisi näitajaid: vererõhk, pulsisagedus, hingamissagedus, saturatsioon, temperatuur, teadvusseisund.
Peavalu kutse puhul pane tähele järgmiseid asju:
- palavik - kas patsiendil on potentsiaalselt mõni teine infektsioonikolle või on tegu kesknärvisüsteemi infektsiooniga?
- kõrge vererõhk - kas kõrge vererõhk võib olla peavalu põhjuseks?
- teadvusseisund - kui patsiendil on teadvusseisundi häire, siis see võib viidata sekundaarsele peavalule (nt meningiit, SAH, tuumor vm).
Neuroloogiline läbivaatus
Neuroloogilise läbivaatuse peaks tegema kõikidele patsientidele, kelle kaebuseks on peavalu. Alljärgnev on üks võimalik neuroloogilise läbivaatuse järjekord. Praktikas võib läbivaatuse järjestus varieeruda ning igaühel kujuneb välja oma loogiline ja harjumuspärane viis seda läbi viia. Oluline on, et kõik olulisemad komponendid saaksid hinnatud.
Teadvusseisund:
- Glasgow kooma skaala
- Patsiendi orienteeritus isikus, ajas, kohas
- Kas patsient saab korraldustest aru?
Kraniaalnärvid:
- Patsiendi nägemisväljad
- Pupilli reaktsioon valgusele
- Silmade liikuvus igas suunas
- Düsartria
- Tundlikkushäired näopiirkonnas
Motoorne läbivaatus:
- Kõnnak (varvastel, kandadel, tandemkõnnak)
- Pronator drift (Barre test)
- Koordinatsioon (sõrme-nina kats)
- Käte, jalgade jõudlus
Meningeaalärritusnähtude kontroll:
- Kuklakangestus - mitu põikisõrme mahub patsiendi rindkere ja lõua vahele?
- Kernigi sümptom - patsient lamab selili ning puusaliigesest ja põlveliigesest on 90-kraadine fleksioon, seejärel sirutada patsiendi jalga põlveliigesest. Test on positiivne, kui tekib valu või resistentsus sirutamisele.
- Brudzinski sümptom - patsient lamab selili ning painutada patsiendi kaela rindkerele. Test on positiivne, kui patsient painutab puusaliigestest, põlveliigestest.
Clinical pearl: peavaluga patsiendi käsitluses on oluline teha põhjalik neuroloogiline läbivaatus.
Patsiendi käsitlus kiirabietapis
Kui patsiendi üldseisund on järsult halvenenud, siis kasutame algoritmi ABCDE. Järgnev algoritm on spetsiifilisemalt ajukatastroofiga patsiendi käsitlusele suunitletud. Ajukatastroofiga patsiendi käsitlusel vajadusel kaasa reanimobiil varakult!
A (airways) - hinda, puhasta ja kaitse hingamisteid, alustades lihtsamatest manuaalsetest võtetest kuni endotrahheaalse intubatsioonini. Intubatsioon ise ei ole meie eesmärk - prioriteet on avatud hingamisteed ning peame tagama oksügenisatsiooni. Kõritoru ja intubatsioonitoru asetamisel pane tähele, et toru kinnitamisel ei seotaks paela liiga kõvasti kinni. Vastasel juhul väheneb venoosne tagasivool ning see omakorda suurendab intrakraniaalset rõhku veelgi ning halvendab patsiendi seisundit. Lisaks pane tähele, et ajukatastroofiga patsiendi pea oleks tõstetud vähemalt 30 kraadi.
B (breathing) - vajadusel lisahapnik. Kui patsient on intubeeritud, siis lühiaegselt on lubatud hüperventilatsioon, kuna see põhjustab vasokonstriktsiooni ja seeläbi langetab intrakraniaalset rõhku. Parim on kasutada selleks hingamisaparaati, mis võimaldab reguleerida EtCO2 taset sihtvahemikus 30–35mmHg. Hüperventilatsiooni pikas perspektiivis on kahjulik ehk pikal sõidul seda siiski vältida, kuna see põhjustab isheemiat.
C (circulation) - vereringe hindamine. Ajukatastroofiga patsiendil on süstoolse vererõhu eesmärkväärtus 110-160mmHg vahemikus, kuna see vähendab aneurüsmi reruptureerumise ohtu. Esmavalik SAHi patsiendil vererõhu langetamiseks on i/v labetalool.
Lisaks kaaluda hüperosmolaarse naatriumi kasutamist (5,85% NaCl), kui on kahtlus pitsumisele.
D (disability) - hinda neuroloogilist staatust, kui pole seda veel teinud (pupillide suurus, reaktiivsus, jäsemete liikuvus ja jõudlus, GCS). Kui esineb teadvushäire, siis mõõda veresuhkru taset.
E (exposure) - AMPLE, valuravi.
Clinical pearl: ajukatastroofiga patsiendi peaalus peaks olema tõstetud vähemalt 30 kraadi.
Clinical pearl: SAHiga patsiendi puhul tuleks süstoolne vererõhk hoida 110 - 160mmHg vahemikus.
Clinical pitfall: hingamistee rajamisel veendu, et toru kinnitamisel ei seotaks paela liiga kõvasti kinni, kuna see vähendab venoossed tagasivoolu ja suurendab intrakraniaalset rõhku.
Subarahnoidaalne hemorraagia haiglaetapis
Suurem osa atraumaatilisi subarahnoidaalseid hemorraagiaid on põhjustatud aneurüsmi ruptuurist. SAH on kõrge suremusega.
SAHi kliiniline pilt:
- järsku tekkinud tugev peavalu, mida patsiendid kirjeldavad kui ,,kõige hullem peavalu elus”, tihti on peavalu ainus kaebus
- võib esineda lühike teadvuskadu, iiveldus, oksendamine
- positiivsed meningeaalärritusnähud
Subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientidel võib suremuse hindamiseks kasutada Hunt and Hess’i alusel raskusastet. Raskusaste põhineb neuroloogilise staatuse alusel:
I Asümptomaatiline või kerge peavalu koos kerge kuklakangestusega
II Äge peavalu, kuklakangestus, ainus neuroloogiline defitsiit on kraniaalnärvi halvatus
III Unine, segasusseisund, kerge fokaalne neuroloogiline defitsiit
IV Stuupor, hemiparees
V Kooma, detserebratsiooninähud (sirutus jäsemetest valule)
Hunt and Hess’i raskusaste patsiendi esmasel läbivaatusel on otseselt seotud suremusega 6 kuu jooksul konservatiivselt käsitletud patsientidel. Mida raskemas seisus patsient on, seda kõrgem tema suremus on (tabel 1).
Tabel 1
Diagnostika
- KT uuring natiivis + vajadusel juurde angiograafia
NB! Arvesta sellega, et kompuuter on kõige tundlikum vere suhtes esimese kuue tunni jooksul. Kui patsient pöördub näiteks paar päeva hiljem, siis võib juhtuda olukord, kus kompuutrileidu ei ole.
- Lumbaalpunktsioon - kaaluda siis, kui KT leid on negatiivne, kuid jääb tugev kahtlus SAHile. Arvestada sellega, et lumbaalpunktsioon võib olla valepostitiivne, nt traumaatilise punktsiooni tõttu satub liikvorisse verd. Samuti võib lumbaalpunktsioon ise põhjustada peavalu.
Clinical pitfall: peavaluga patsiendi hiline pöördumine (>6 tundi pärast valu algust) võib vähendada kompuuteruuringu tundlikkust SAH suhtes – verejooks ei pruugi olla enam radioloogiliselt tuvastatav.
Ravi
Esmane ravi on sümptomaatiline, mida eelnevalt konspektis on kirjeldatud.
Kui patsiendil on hüdrotseefalus, siis asetada ventriklidreen, mille abil saab kontrollida intrakraniaalset rõhku - seda teevad neurokirurgid.
Põhjuslik ravi (rakendada esimese 24 tunni jooksul):
- Kirurgiline klipsimine (pilt 1) - avatud kirurgiline tegevus, kus aneurüsmi kaelale asetatakse klips, mis lülitab selle aneurüsmi verevoolust välja. Kõige definitiivsem ravi. On väike tõenäosus, et tulevikus aneurüsm hakkab uuesti verega täituma. Kirurgilisel klipsimisel on suuremad riskid, kuna tegu on avatud lõikusega.
Pilt 1. Kirurgiline klipsimine.
- Endovaskulaarne koilimine (pilt 2,3) - liigutakse reiearteri kaudu aneurüsmini ning täidetakse see mikrokoilidega. Mõnikord pannakse ka stent (pilt 4), mis ei lase koilil aneurüsmikotist välja tulla. Kui aneurüsmi kael on väga lai, siis ei ole võimalik endovaskulaarset ravi rakendada. Endovaskulaarse koilimise puhul on aneurüsmi uuesti täitumise risk suurem. Endovaskulaarne koilimine on väheminvasiivne ning rohkem talutav patsiendi jaoks, kuid ta pole nii definitiivne.
Pilt 2. Endovaskulaarne koilimine läbi kateetri.
Pilt 3.
Pilt 4. Suurema aneurüsmi kaela korral pannakse stent, mis ei lase koilil aneurüsmikotist välja tulla.
Pilt 5. Angiogramm, kus näha, kuidas koilid on aneurüsmikoti täitnud.
Ravivalik sõltub patsiendist. Mida noorem on patsient, seda definitiivsemalt tuleks aneurüsmi ravida ehk eelistada kirurgilist klipsimist.
Eesti tasandil on võimekus endovaskulaarseks koilimiseks ainult PERHis. TÜKis on esmavalik kirurgiline klipsimine, vajadusel suunatakse patsiendid raviks PERHi. Eesmärk on leida parim ravi patsiendile.
Definitiivse ravi järgselt on oluline intensiivravietapis ära hoida sekundaarne kahjustus. See on omaette lai teema, mida me antud konspektis ei kajasta. Huvi korral kirjuta meile.
Take home messages:
- Peavaluga patsiendi käsitluse juures on olulisel kohal anamnees.
- Peavaluga patsiendi puhul ei ole oluline koheselt aru saada, millest on peavalu põhjustatud, vaid ära tunda need patsiendid, kes vajavad erakorralist käsitlust.
- Subarahnoidaalse hemorraagia kahtlusel võib kasutada Ottawa skooringut, kuid selle osas tuleb olla kriitiline, kuna sellel on madal spetsiifilisus.
- Aneurüsmaatilise subarahnoidaalse hemorraagia raviks kasutatakse kirurgilist klipsimist või endovaskulaarset koilimist - mõlemal on omad plussid ja miinused.
Kasutatud kirjandus
Cutrer, F. M., Wippold II, F. J., Edlow, J. A. 2025. Evaluation of the adult with nontraumatic headache in the emergency department. UpToDate.
Gelb, D. 2025. The detailed neurologic examination in adults. UpToDate.
Singer, R. J., Ogilvy, C. S., Rordorf, G. 2025. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
Singer, R. J., Ogilvy, C. S., Rordorf, G. 2025. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Treatment and prognosis. UpToDate.
Tintinalli, J. E. et al. 2020. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide.
Kirjuta meile
Kas Sul tekkis selle teemaga küsimusi või on Sul meile lihtsalt ideid või soovitusi? Saad need kõik kirja panna siia ning vastame esimesel võimalusel :)
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
