Noahaavaga patsiendi käsitlus
Konspekti koostasid Eva-Lotta Kooskora ja Sander Poks
Traumast tingitud vigastused võivad olla väga erinevad, alustades üksikust isoleeritud haavast kuni raskete vigastusteni, mis haaravad mitmeid organsüsteeme. Kõik traumapatsiendid vajavad süsteemset läbivaatust algoritmi alusel, et parandada patsiendi elulemust. Antud kokkuvõte keskendub noahaavaga patsiendi käsitlusele.
Kiirabiga sündmuskohale sõites mõelda läbi kaks asja:
1. Ohutus – esimene ja olulisim on brigaadi jaoks enda turvalisus sündmuskohal – kui sündmusel on kasutatud külm- või tulirelva, siis kaasata kindlasti politsei.
2. Üksikrünnak või terrorism? – Kas võib tegu olla suurema sündmusega (nt terrorirünnak), kas see juhtum võib olla esimene mitmest? Vajadusel kaasata välijuht.
Kliiniline pilt
Traumahaige võib olla suhteliselt heas üldseisus olenemata sellest, et on raskelt vigastatud. Sellest tulenevalt võib dekompensatsioon toimuda kiiresti.
Kiiresti saab patsiendi üldist seisundit hinnata hateful eight* abil, mis viitab patsiendi raskele seisundile.
*Hateful eight:
1. Higine
2. Kahvatu
3. Kollabeerunud veenid
4. Hüpotensioon
5. Õhupuudus
6. Kiire või madal südame löögisagedus
7. Teadvusseisundi muutus
8. Madal end-tidal CO2
Kui patsient liigub omal jalal, siis liikuda temaga kohe autosse – juhul, kui patsient dekompenseerub, siis ta on juba kiirabiraamil.
Traumapatsiendi läbivaatus toimub samaaegselt raviga algoritmi alusel. Algoritmi põhimõte on see, et probleem, mis „tapab“ kõige kiiremini, tuleb lahendada kõige esimesena. Personali olemasolul toimub mitu tegevust üheaegselt.
NB! Kui patsiendil on nuga veel rindkeres (või ükskõik millises muus piirkonnas), siis nuga mitte välja võtta, sest see on potentsiaalselt see, mis päästab patsiendi eluohtlikust verejooksust. Seepärast võib patsiendi transport olla keerukas (nt nuga seljas), vajadusel konsulteeri reanimobiiliarstiga. Kui rindkere torkevigastuse järgselt eelistab patsient istuvat asendit, siis võimaldada seda.
KÄSITLUS
c (catastrophic hemorrhage) – otsi eluohtlikku välist verejooksu, kontrolli ka kubeme, kaenlaaluste, tuharate ja perineumi piirkondi, selga. Eesmärk on leida verejooksu koht ja verejooks peatada (rõhkside, žgutt, haava tamponeerimine).
A (airways) – kontrolli hingamisteid. Kui kannatanu räägib, hingab vabalt, siis hingamisteed on avatud. Muul juhul kahtlusta hingamisteede obstruktsiooni või osalist, täielikku hingamisteede oklusiooni. Eesmärk on hingamisteed vabastada, traumahaige puhul kasutada vajadusel maskventilatsiooni või supraglottilist vahendit (kõritoru, iGEL). Intubatsioon on aeganõudvam, aga oskuste korral õige lahendus.
B (breathing) – traumahaigele alati lisahapnik 15L/min, hingamisteede kontroll (RISE N FALL*). Vajadusel eluohtliku hingamisprobleemi lahendamine (nt pingeline õhkrind).
*RISE N FALL:
R - respiratory rate
I - injuries
S - symmetry
E - effort of breathing
N - neck
F - feel
A - assess resonance
L - listen
L - look at the patient’s back
C (circulation) – vereringe hindamine ja verejooksu otsimine (blood on the floor and 4 more*). Selles etapis mõelda „scoop and run“ strateegia peale. Veenitee (vajadusel intraossaalne), haiglaeelselt manustada äärmisel vajadusel infusiooni boolustena (0,9% NaCl), traneksaamhape 1g i/v. Kristalloid süvendab koagulaopaatiat ja seetõttu halvendab keha hüübimissüsteemi. Haiglaetapis on näidustatud täisveri/verekomponendid.
*Blood on the floor and 4 more: otsida verejooksu põrandalt ning mõelda anatoomiliste õõnte ja piirkondade peale, kuhu mahub palju verd: rindkereõõs, kõhuõõs, vaagen, suurte toruluude ümbrus vigastuste korral.
Scoop and run strateegia korral kiirabietapis järgnevad punktid (D ja E) jätta vahele, kuna need pole elupäästvad!
D (disability) – hinnata teadvust (GCS), kontrollida pupille, teostada pea ülevaatus (haavad, veritsused etc), kontrollida jäsemete tundlikkust, motoorikat.
E (exposure) – vältida hüpotermiat, võimalusel AMPLE*, teisene ülevaatus (kiirabietapis küsitava väärtusega), täiendav ravi (valuravi, murdude lahastamine, põletuste sidumine jne).
*AMPLE:
A - allergies
M - medications
P - past illnesses/pregnancy
L - last meal
E - events leading
Traumaatiline südameseiskus
Südameseiskus on sümptom, mitte diagnoos. Patofüsioloogiline protsess, miks see tekib, varieerub ja seetõttu võib neid jagada kaheks:
1. Klassikaline südameseiskus: põhjuseks on reeglina südame pumbafunktsiooni akuutne häire, kas tingituna südame pumbafunktsiooni peatavast rütmihäirest (nt VF) või otseselt pumbafunktsiooni mõjutavast patoloogiast (nt ulatuslik müokardi infarkt). Seetõttu on esikohal rütmihäirete lahendamine varajase defibrillatsiooniga ja südame pumbafunktsiooni toetamine kaudse südamemassaažiga.
2. Traumaatiline südameseiskus: trauma korral on südameseiskus tingitud hüpovoleemiast või obstruktsioonist. Seetõttu on traumaatilise südameseiskuse algoritm teine kui klassikalise südameseiskuse puhul.
Esmane südamerütmi hindamine laetud defibrillaatori labadega on mõlemal juhul adekvaatne ja vastavalt südamerütmile ja trauma anamneesile saab otsustada kumba elustamise taktikat kasutada.
Traumaatilise südameseiskuse fookuseks on kõrvaldatavad põhjused – HOTT:
H – hüpovoleemia/hemorraagia – peatada välised verejooksud, kristalloidi manustamine haiglaeelsel etapil (0,9% NaCl), täisveri/verekomponendid EMOs või PERHi reanimobiilil.
O – oksügenisatsioon – 100% hapnik, maskventilatsioon, supraglottiline vahend, intubeerimine (kõige aeganõudvam variant).
T – tension pneumothorax (pingeline õhkrind) – bilateraalne nõeltorakotsentees* (torakotsenteesinõela või veenikanüüliga) või bilateraalne sõrmtorakostoomia pädevuse omamise korral. Traumaatilise südameseiskuse korral see ei eelda eelnevat pneumotooraksi kliinilist diagnoosimist!
*Teostada 4.-5. roidevahemikus keskmisel aksillaarjoonel või 2. roidevahemikus keskmisel klavikulaarjoonel.
T – (perikardi) tamponaad – elupäästev torakotoomia - võimalus, mida kasutada EMOs pädeva kolleegi olemasolul.
Traumasurma korral pakutakse välja, et eristada saab kahte seisundit:
LOST (ingl k low output state in trauma) – kuigi patsiendil ei ole teadvust, hingamist ega palpeeritavat pulssi, siis tal võib vereringe olemas olla ning süda võib siiski verd väljutada. Me lihtsalt ei suuda seda paĺpeerides ja monitooringuga tuvastada. Selline rütm traumasurma korral võib olla näiteks PEA. Selles olukorras on patsiendi elulemus parem ja peaks patsienti maksimaalselt ravima.
NOST (ingl k no output state in trauma) – antud seisundis süda ei suuda verd üldse väljutada ja esineb no-flow olukord ja keha ja haige hapnikku ei saa. Kardiomonitooringul on sellises olukorras asüstoolia (võib esineda ka PEA korral). Trauma olukorras on sellise haige prognoos elulemusele kehv.
Hospitaliseerimine
Raske traumahaige tuleb hospitaliseerida otse traumakeskusesse (PERH, TÜK). Samas pidada meeles: kui patsiendil on äsja tekkinud südameseiskus ning traumakeskus on kaugel, siis on mõistlik patsient esmalt hospitaliseerida lähimasse haiglasse. Seda kaaluda juhul, kui patsient vajab midagi, mida haiglapersonal suudab teha, aga antud kiirabibrigaad mitte (nt intubatsioon patsiendil, kes pole ventileeritav). Varakult kaasata reanimobiil transpordiks traumakeskusesse. Haiglasse hospitaliseerimisel tuleb anda patsiendist (võimalusel) aegsasti teada, et koguneda saaks traumameeskond. Patsiendi üleandmisel kasuta NATMIST raportit. EMOs toimub edasine käsitlus, diagnostika ja vajadusel operatsioonitoas definitiivne ravi.
Kliiniliste uuringute alusel esineb traumahaigete korral palju alatriažeerimist ja hospitaliseerimist madalama valmidusega haiglatesse. Kahtluse korral konsulteerida reanimobiili- või EMO arstiga.
Selleks, et patsiendi üleandmisel oleks struktuur ning kõik oluline info saaks edasi antud, kasutatakse NATMIST* raportit.
*NATMIST
N (name) - patsiendi nimi
A (age) - patsiendi vanus
T (time of injury) - trauma toimumisaeg
M (mechanism of injury) - traumamehhanism
I (injuries) - vigastused (loetleda pealaest jalatallani)
S (signs) - elulised näitajad
T (treatment) - kiirabibrigaadi poolt teostatud ravi (lähtu ABCDE printsiibist)
Võttes aluseks meie väljamõeldud podcasti juhtumit, siis tema NATMIST näeks välja selline: patsient nimega Peeter Tamm, 35-aastane mees, sai 25 minutit tagasi noalöögi vasakule rindkeresse. Patsiendil 1 cm suurune noahaav vasakul rindkeres, 3.-4. roidevahemiku kõrgusel. Transpordil haiglasse tekkis patsiendil südameseiskus, esmane rütm PEA. Traumaelustamise algoritmi alusel manustatud patsiendile 200ml 0,9% NaCl boolusena, seejärel teostatud bilateraalne nõeltorakostoomia, mille järgselt tekkis ROSC. Patsiendile asetatud kõritoru, viimane vererõhk mõõtmatult madal, monitoril ebaregulaarne rütm 70x’. Patsiendile manustatud ka 1g traneksaamhapet.
Take home message:
1. Brigaadi ohutus on esmatähtis!
2. Eluohtliku traumaga patsient võib esialgu tunduda (ekslikult) heas üldseisundis - oluline tegutseda kiiresti ja käituda algoritmi alusel, vajadusel rakendada scoop and run strateegiat;
3. Traumaatilise südameseiskuse käsitlus põhineb algoritmil HOTT, mille fookuseks on kõrvaldatavad põhjused. Klassikalise südameseiskuse põhivõtted (adrenaliin, defibrillatsioon, kaudne südamemassaaž) ei oma siin tähtsust.
4. Kaasa abi varakult: kiirabis reanimobiil ja välijuht, EMOs ning haiglas kogenum kolleeg ja kirurg. Paiknedes traumakeskusest kaugel äsja tekkinud südameseiskusega patsiendiga, on mõistlik pöörduda lähimasse haiglasse patsiendi stabiliseerimiseks.
ALLIkad
Jalas, M. (2018). Raske traumahaige käsitlus kiirabietapil S<c>ABCDE põhimõttel
Winkle, J. M., Legome, E. (2022). Initial evaluation and management of penetrating thoracic trauma in adults. link
