Mürgistuste abc ja paratsetamooli mürgistus
Konspekti koostas dr Eva-Lotta Kooskora
Antud konspektis kirjeldame üldist mürgistuste käsitlust kiirabietapis ning tutvustame lähemalt paratsetamoolimürgistuse käsitlust kiirabietapis ning antidootravi erakorralise meditsiini osakonnas.
Kui on kahtlus mürgistusele, siis patsiendi käsitlus peab olema süstemaatiline, seega kasutada tuleks ABCDE algoritmi. Arvesse tuleb võtta, et mürgistus võib põhjustada palju eri sümptomeid (alustades iiveldusest kuni südameseiskuseni), mis võivad samaaegselt esineda ka teiste haigustega (nt trauma, infektsioon jne.). Sümptomid sõltuvad allaneelatud ainest ja selle kogusest, kas mürgistus on äge või krooniline, patsiendi igapäevastest ravimitest, patsiendi kaasuvatest haigustest (kas esineb nt neeru- või maksakahjustus) ja kas on võetud ühte või mitut eri ravimit. Esmane käsitlus keskendub n-ö “mustri” (ehk toksidroomi, vt tabel 1) äratundmisele ja patsiendi stabiliseerimisele. Kiirabietapis on oluline ka EKG tegemine ja veresuhkru mõõtmine.
Läbivaatusel keskenduda järgmistele aspektidele:
- pupillid: laiad/kitsad, reaktiivsus?
- temperatuur;
- hingamissagedus;
- nahk: niiske/kuiv (kõige paremini saab hinnata aksillaarselt)?
- kas esineb treemor?
- kas esineb kannakloonus?
Tabel 1. Toksidroomid.
Anamnees
Mürgistuse korral on tähtsal kohal anamnees (võimalusel patsiendi* ja/või lähedaste käest), kuna see annab meile palju olulist informatsiooni. Anamneesis on tähtis keskenduda järgmistele punktidele:
- patsiendi igapäevased ravimid (kas ta on neid või kellegi teise ravimeid võtnud);
- millal ja kui palju ravimeid võeti (kiires olukorras ei pea hakkama ravimilehti lugema, vaid haarata need kaasa);
- uuri täpsemalt, kas on võetud käsimüügiravimeid lisaks (paratsetamool, aspiriin jne);
- kui patsient ,,ei mäleta”, kas on võtnud ravimit või mitte, siis pigem eeldada, et ta on seda võtnud.
Patsiendilt/lähedastelt saadud anamnees ei ,,kitsenda” meie diferentsiaaldiagnoosi, vaid pigem laiendab võimalikke variante, mille peale tuleks mõelda.
*Patsiendilt saadud info ei pruugi olla usaldusväärne mitmel põhjusel:
- kui tegu on tahtliku mürgistusega, siis on võimalus, et patsient ei taha jagada infot sisse võetud ravimi(te) kohta;
- patsiendi teadvusseisund sisse võetud ravimite tõttu võib olla häirunud, mistõttu ta ei saa anamneesi anda (alustades sellest, et patsient on somnolentne, esinevad mäluhäired, kuni selleni, et patsient on koomas);
- kui patsiendil on allasetsev psühhiaatriline haigus, siis ta ei pruugi tahta kiirabiga koostööd teha.
Clinical pearl: mürgistuse kahtluse korral omab anamnees väga suurt tähtsust.
Clinical pitfall: kui patsient ,,ei mäleta” mingi ravimi manustamist, siis pigem eeldada, et ta on seda võtnud.
Ravi
Kiirabietapil on algpõhjuse täpsest määramisest olulisem eluliste näitajate tagamine ning sümptomaatiline ravi.
Antidoodid
Antidoodi kasutamine ägeda mürgistuse korral on vaid osa kompleksest ravist. Patsiendi käsitlus toimub ABCDE algoritmi alusel. Antud konspektis ei hakka välja tooma kõiki olemasolevaid antidoote ja erinevaid käsitlusi mürgistuste korral. Olemasolevate antidootide kohta kohta saab lugeda Mürgistusteabekeskuse kodulehelt:
Rõhutame ka seda, et alati on abiks Mürgistusteabekeskus numbril 16662, kes annavad kiirelt vajalikku informatsiooni.
Olemasolevad ravimid mürgistuste käsitluseks kiirabis ja nende manustamine:
1. Etanool: 10% etanool 15ml/kg i/v.
Lahjendus: 25,0 96% etanool + 250,0 0,9% NaCl.
Näidustus: metanooli ja etüleenglükooli mürgistus.
PS! Etanooli soovitatakse kasutada siis, kui on pikk transportaeg (nt maakonnast). Seda seetõttu, et etanooli on keeruline terapeutilises vahemikus hoida ning võib tekkida KNS depressioon, muud joobest tingitud probleemid.
Haiglas kasutatakse antidoodiks fomepisooli.
2. Naloksoon: 0,4mg i/v, kui veeniteed ei õnnestu rajada, siis i/n 0,4mg (intranasaalne manustamine vajab suuremaid annuseid).
Kui patsiendi omahingamine on säilinud, manustada naloksooni 0,4mg kaupa i/v, kuni hingamissagedus on >12x/min. Kui hingamissagedus ei parane, võib doosi iga minuti möödudes kahekordistada. Kui 5mg naloksooni manustamise peale ei ole hüpoventilatsioon taandunud, siis on opiaadimürgistus ebatõenäoline.
Näidustus: opiaadimürgistus.
3. Atropiin
Algannus täiskasvanutel 1-5mg i/v, lastel 0,02mg/kg i/v, annust korrata iga 5-10 minuti järel. Raske mürgistuse korral tuleb kasutada täiskasvanutel algannust 3-5mg ning patsiendid võivad vajada erakordselt suuri annuseid (>100mg mõne tunni jooksul). Oluline on tiitrida ja jälgida muskariinisümptomeid (bradükardia, hüpotensioon, bronhospasm jne).
Näidustus: kolinergilise sündroomi korral.
4. Kaltsiumkloriid: 10% CaCl 10,0-20,0 i/v aeglase süstena (ärritava toimega).
Kaltsiukmloriidi võib manustada iga 20 minuti tagant, kokku kuni neli korda.
Näidustus: kaltsiumkanali blokaatori mürgistus (amlodipiin, nifedipiin, nitrendipiin, latsidipiin, felodipiin).
5. Naatriumbikarbonaat: 8,4% 1-2ml/kg või 4,2% 2-4ml/kg 20 minuti jooksul. Südameseiskuse või VT korral boolusena.
Näidustus: Na-kanalite blokeerivate ravimite mürgistuste korral (tritsükliliste antidepressantide nagu amitriptüliin ja, nortriptüliin, antidepressantide nagu venalfaksiin, mirtasapiin, bupropioon ja antiarütmikumid nagu propafenoon, flekainiid, metoprolool, verapamiil) kui QRS on laienenud 100ms.
6. Flumaseniil (olemas reanimobiilis)
Täiskasvanutel soovitatav algannus on 0,2mg i/v 30 sekundi jooksul, vajadusel korrata kuni maksimaalse annuseni 3mg.
Üle 1-aastastele soovitatakse algannuseks 0,01 mg/kg (max 0,2mg) i/v 15 sekundi jooksul, vajadusel korrata max doosini 1mg.
Näidustus: näidustatud kasutamiseks isoleeritud bensodiasepiinide mürgistusega isikutel, kellel ei ole välja kujunenud tolerantsust bensodiasepiinide suhtes ning kellel on kaasuvalt:
- KNS depressioon;
- hingamisdepressioon.
Clinical pearl: kõiki ravimeid, toksilisi annuseid ning antidoote ei pea peast teadma - soovitame kasutada erinevaid telefoniapp’e (nt TOXBASE), konsulteerida Mürgistusteabekeskuse, reanimobiili- või telemeditsiiniarstiga.
Paratsetamoolimürgistusega patsient
Paratsetamool on kogu maailmas väga laialdaselt kasutusel kergesti kättesaadav efektiivne analgeetikum ning antipüreetikum, kuid ka kõige sagedasem ravimimürgistuse ja lääneriikides ägeda maksapuudulikkuse põhjustaja. Ligi kolmveerandil ravimimürgistuse juhtudest on tegemist tahtliku enesekahjustusega.
Kliiniline pilt ja labor
Kliinilise pildi võib jagada nelja staadiumisse:
1. staadium (esimesed 24 tundi)
Võivad esineda mittespetsiifilised sümptomid nagu iiveldus, oksendamine, higistamine, üldine nõrkus, kuid on võimalik ka asümptomaatiline kulg.
Laborianalüüsid on enamasti selles staadiumis korras, kuid kõrge seerumi kontsentratsiooni puhul võib esineda hüpokaleemia ja metaboolne atsidoos.
2. staadium (24-72h)
Eelnevad sümptomid võivad taanduda ja seega enesetunne paraneb. Kuid tekivad maksakahjustusele omased sümptomid nagu valu paremal roidekaare all ning analüüsides esineb transaminaaside väärtuste suurenemine seerumis ning ulatusliku mürgistuse korral on suurenenud ka bilirubiini kontsentratsioon ja pikenenud protrombiiniaeg.
3. staadium (72-96h)
Tekib fulminantne maksapuudulikkus ja sellest ka sümptomid: iiveldus ja oksendamine, entsefalopaatia, anuuria, ikterus.
Laboratoorsetes analüüsides võib esineda metaboolne atsidoos, koagulopaatia, neerupuudulikkus ja pankreatiit.
4. staadium (4 päeva - 2 nädalat)
Neljandas staadiumis hakkavad patsiendid paranema. Maksa funktsioon taastub enamasti 1–2 nädala jooksul, kuid histoloogilised muutused püsivad kuid. Raskelt haigetel patsientidel toimub paranemine aeglasemalt (sümptomid ja analüüsid ei pruugi paari nädalaga normaliseeruda).
Käsitlus
Kiirabietapis on käsitlus ABCDE algoritmi alusel. Toome välja eraldi mõned nõuanded, mida arvesse võtta, kui kahtlus on paratsetamoolimürgistusele:
- Aktiivsütt (50g) on soovitatud kasutada vaid siis, kui viimasest paratsetamooli annusest (vähemalt 150 mg/kg) on möödas vähem kui 1-2 tundi. Kui patsiendil esineb teadvushäire, siis aktiivsütt manustada ei tohi, kuna risk on aspiratsiooniks ning lisaks võib patsient vajada intubatsiooni.
- Iivelduse ja oksendamise korral võib kasutada metoklopramiidi.
- Mürgistusel paratsetamooliga võib tekkida hüpoglükeemia, seega on vajalik veresuhkru mõõtmine ja selle sisalduse korrigeerimine.
- Vajadusel konsulteeri Mürgistusteabekeskusega (telefoninumber 16662) nii varakult kui võimalik, saamaks nõu ja soovitusi patsiendile parima võimaliku ravi tagamiseks.
Clinical pitfall: kui patsiendil esineb teadvushäire, siis aktiivsütt manustada ei tohi aspiratsiooniohu tõttu ning lisaks võib patsient vajada ka intubatsiooni.
Clinical pitfall: paratsetamoolimürgistuse korral (ja ka teiste mürgistuse korral) jäta meelde mnemoonik ABCDEFG - Airways, Breathing, Circulatsion, Don’t Ever Forget Glucose ehk alati mõõda ka glükoosiväärtust, sest glükoosi kõrvalekalded võivad samuti tekitada teadvushäiret.
Hospitaliseerimine
Patsient tuleb kindlasti hospitaliseerida järgmistel juhtudel:
- patsient on tarvitanud paratsetamooli enesekahjustamise eesmärgil (olenemata annusest);
- patsient on sümptomaatiline;
- patsient on tarvitanud paratsetamooli >75mg/kg ööpäevas;
- patsient on viimase kahe või rohkema päeva jooksul tarvitanud paratsetamooli <75mg/kg ööpäevas, kuid rohkem kui talle soovitatud annus (täiskasvanul 4g);
- patsiendi ravimi tarvitamise aeg ja annus ei ole selged.
Käsitlus EMOs
Mürgistuse käsitlus on ABCDE algoritmi alusel.
Laborianalüüse antud konspektis välja toodud ei ole - nende kohta saab täpsemalt lugeda dr. Tanel Lepiku artiklist, mis on kasutatud kirjanduse all välja toodud. Eelmainitud artiklis on head kokkuvõtlikud tabelid.
Ravi seisukohast on kõige olulisem spetsiifiline ravi N-atsetüültsüsteiiniga (NAC). Ravitaktika sõltub ravimi annustamise hetkest ja seerumi paratsetamooli kontsentratsioonist - need muutujad kantakse nomogrammile (vt tabel 2), mis annab meile edasise käsitluse suuna.
Järgnev tekst põhineb dr. Tanel Lepiku artiklil: https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/view/16680/11602
Käsitlus lähtuvalt mürgistuse ajast:
1. Patsient saabub 8 tunni jooksul pärast paratsetamooli manustamist:
- esimene paratsetamooli kontsentratsioon võtta pärast neljandat tundi (varasemaid analüüse ei saa usaldusväärselt tõlgendada);
- kui seerumi paratsetamooli tase on nomogrammi lävest kõrgemal, tuleb alustada antidootravi NACiga;
- kui paratsetamooli kontsentratsioon on lävendist madalam, kuid ALATi sisaldus on referentsväärtusest suurem, soovitatakse siiski alustada ravi NACiga (erandina on soovitatud ravi mitte alustada, kui paratsetamooli kontsentratsioon on alla raviläve ja ALATi väärtus on patsiendil krooniliselt suur ning ALAT ja INR pole varem dokumenteeritud väärtusest oluliselt erinevad);
- kui seerumi paratsetamooli kontsentratsiooni määramine ei ole 8 tunni jooksul manustamisest teostatav, soovitatakse alustada ravi NACiga, kui manustatud doos oli üle 150 mg/kg.
2. Patsient saabub 8–24 tunni jooksul pärast paratsetamooli tarvitamist:
- alustada ravi NACiga kohe, kui võetud annus on >150mg/kg - kui hiljem selgub nomogrammilt, et seerumi paratsetamooli tase on alla raviläve, võib NACi lõpetada;
- kui võetud annus on <150mg/kg, soovitatakse oodata analüüside vastuseid ja NAC ravi otsustada nomogrammile asetatud paratsetamool-kontsentratsiooni põhjal.
3. Patsient saabub, kui paratsetamooli manustamisest on möödas üle 24 tunni
- ravi alustada kohe, kui patsient on sümptomaatiline;
- asümptomaatilistel patsientidel soovitatakse määrata seerumi paratsetamooli kontsentratsioon, ALAT ning INR - kui ALATi aktiivsus on suurenenud või INR on üle 1,3 (va juhul, kui selleks on muu põhjus) või kui seerumi paratsetamooli sisaldus on määratav, tuleb alustada antidootravi.
Tabel 2. Nomogramm.
Manustamine erijuhtudel:
Paratsetamooli tahtlik järkjärguline üledoos ja juhud mille puhul ei ole manustamise aeg selge. Sellisesse rühma kuuluvatel patsientidel soovitatakse ravi NACiga alustada viivitamata.
Rasedad - NACi teratogeensuse kohta andmed puuduvad, kuid antidoodi manustamine on paratsetamoolimürgistuse korral näidustatud nii ema kui ka loote seisukohalt. Ravimi manustamine kehtib samade printsiipide alusel nagu tavaliselt. Toksilise paratsetamooliannuse arvutamisel soovitatakse lähtuda naise kaalust enne rasedust, kuid NAC annuse arvutamisel kasutada raseda kaalu mürgistuse hetkel.
Ülekaalulised patsiendid (>110kg) - toksilise annuse arvutamisel kasutada kaaluks maksimaalset 110kg, mitte patsiendi tegelikku kaalu.
N-atsetüültsüsteiini annustamine
NACi annustamine SNAP uuringu protokoli alusel (Scottish and Newcastle Anti-emetic Pre-treatment for Paracetamol Poisoning):
Esimene infusioon – 100mg/kg 2h jooksul (200,0 5% Glc või 0.9% NaCl täiskasvanul või 2ml/kg lapsel)
Teine infusioon – 200mg/kg 10h jooksul (1000,0 5% Glc või 0.9% NaCl täiskasvanul või 20ml/kg lapsel)
*Ravi 10. tunnil teha vereproov (INR, ALAT, S-paratsetamool).
N-atsetüültsüsteiini kõrvaltoimed
Kui NACi manustamisel tekib anafülaktoidne reaktsioon või angioödeem, siis on soovitatud peatada ravi ning taasalustada aeglasema kiirusega ühe tunni möödudes. Kui patsiendil on varasemast teada anafülaktoidne reaktsioon, siis kaaluda profülaktiliselt H1 ja H2 antihistamiinikumide manustamist. Varasem anafülaktoidne reaktsioon ei ole vastunäidustuseks antidoodi manustamisele. Bronhospasmi anamneesiga patsientidel kaaluda salbutamooli manustamist. Süsteemseid glükokortikosteroide ei ole soovitatud kasutada.
Kui patsient ei talu intravenoosset ravi, siis tuleb alternatiivina kasutada suukaudset ravi.
Kui kõrvaltoimetena tekivad naha õhetus, urtikaaria, lööve, sügelus, siis ei pea manustamise kiirust aeglustama.
Clinical pearl: paratsetamoolimürgistuse raviks kasutatakse antidooti N-atsetüültsüsteiin, mille ravitaktika sõltub ravimi kontsentratsioonist ja võtmise hetkest.
Clinical pitfall: anafülaktoidne reaktsioon ning rasedus ei ole vastunäidustused NACi manustamiseks.
Take home messages:
- Mürgistuse kahtluse korral tuleks julgelt konsulteerida Mürgistusteabekeskusega (16662) või telemeditsiiniarstiga/reanimobiiliarstiga.
- Kui mürgistusega patsiendil esineb teadvushäire, siis aktiivsütt manustada ei tohi.
- Mürgistusega patsiendil määra alati glükoos ning tee EKG.
- Paratsetamoolimürgistuse raviks kasutatakse antidooti N-atsetüültsüsteiini.
Kasutatud kirjandus
Lepik, T. 2020. “Mürgistus paratsetamooliga. Uurimisest ja ravitaktika valikust erakorralise meditsiini arstile”. Eesti Arst. https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/view/16680/11602
Farkas, J. 2021. “Approach to the critically ill poisoned patient”. Internet Book of Critical Care. https://emcrit.org/ibcc/tox/
Reinhard, V. et al. 2021. “Kiirabi tegevusjuhend. Teine, parandatud trükk”.
Bird, S. 2024. “Organophosphate and carbamate poisoning”. UpToDate.
Barrueto, F. Jr. 2024. “Calcium channel blocker poisoning”. UpToDate.
Levine, M. D. 2024. “General approach to drug poisoning in adults”. UpToDate.
“Antidoodi käsiraamat”. Terviseameti Mürgistusteabekeskus.
Kirjuta meile :)
Kui Sul on meie saatekülalistele küsimusi antud teemal või ideid/soovitusi, siis kindlasti kirjuta meile.
Suur aitäh kirja eest! Vastame esimesel võimalusel :)
