Febriilsed imikud ja lapsed
Konspekti koostasid dr Eva-Lotta Kooskora ja dr Helgi Padari
Anamnees
Palavik on sümptom allasetsevast haigusest ning vajab uurimist. Imikute ja laste puhul me saame enamasti anamneesi vanematelt. Järgnevalt toome välja punktid, millele anamneesis rõhku panna:
1. Palavik:
- Millal palavik algas?
- Mis on kõige kõrgem palavik olnud?
- Missugune on laps palaviku ajal? Kas ta on palaviku ajal loid ja nõrk?
- Mis ravimeid on laps palaviku alandamiseks saanud ning mis annuses?
- Kas palavikualandajad aitavad? Kui jah, siis missugune on laps palavikuvabana?
2. Missugused on kaasuvad sümptomid?
3. Lapse varasem anamnees:
- Kas laps on vaktsineeritud riikliku immuniseerimiskava alusel?
- Missugused kaasuvaid haigused lapsel on? Kas anamneesis on südameriket?
- Imikute korral küsida, kas tegu on enneaegse lapsega?
4. Ümbritsev keskkond:
- Kas keegi teine perekonnast on samuti haige?
- Kas lasteaias on olnud haigestumisi?
- Kas hiljaaegu on lapsega välismaal reisil käidud?
Oluline on kuulata ja uskuda lapsevanemat – ainult tema teab missugune tema laps ,,tavaliselt“ haige olles on ja kui seekord on midagi teisiti, siis tuleb seda tõsiselt võtta. Arvesse tuleb võtta ka seda, et neuroloogilise haigusega või arenguhäirega lapse reaktsioon võib olla erinev ja vanemad teavad, kuidas nende laps käitub võõrastega tavaliselt (eriti, kui see võõras hakkab last läbi vaatama). Näiteks autistlik laps võib olla võõraste suhtes väga tõrjuv.
Clinical pearl: laste puhul enamasti lähtume anamneesist, mille saame vanemate käest ning vanemaid tasub uskuda, kui neid midagi lapse üldseisundi/käitumise juures väga häirib.
Käsitlus
Haige lapse esmaseks kiireks hindamiseks võib kasutada pediaatrilist kolmnurka, mis aitab ära tunda hingamispuudulikkuse ja/või vereringehäire. Pediaatrilise kolmnurga saab kergesti meelde jätta kolme tähe abil – ABC:
1. appearance ehk välimus:
- toonus – kas laps kõnnib vabalt ringi või on ta jõuetu, näeb ,,lõtv“ välja?
- interaktiivsus – kas laps on mänguline, haarab mänguasju ja tunneb huvi/võõrastab või on ta ükskõikne ümbritseva suhtes, laseb endal vastupanuta elulisi näitajaid mõõta, nutab lohutamatult ega reageeri vanemate püüdele neid rahustada? Pilk – kas laps fokusseerib inimestele, asjadele või pilk on mittefokusseeritud? Viimane võib viidata teadvushäirele.
- nutt – kas nutt on vali ja tugev või nõrk? Kas esineb häälekähedust või hääl on summutatud? Viimased viitavad võimalikule ülemiste hingamisteede obstruktsioonile.
2. breathing ehk hingamine:
- auskultatsioon – kas esineb kiuneid, räginaid, striidorit?
- asend – kas laps on sniffing positsioonis (kael fleksioonis, pea kergelt ekstensioonis) või tripod positsioonis (laps istub ning toetub ette kätele)? Mõlemad asendid aitavad parandada õhuvoolu ja see on kompensatoorne mehhanism.
- abilihaste kasutamine – retraktsioonid (interkostaalsed, subkostaalsed, suprasternaalsed, supraklavikulaarsed), kõhulihaste kasutamine hingamisel, ninatiibade puhevus alla (2-3-aastastel lastel esineb kompensatsioonina hingamispuudulikkuse puhul).
3. circulation ehk vereringe:
- tsüanoos?
- kahvatus?
- marmoraaž?
- kapillaartäituvus?
- kas jäsemed on külmad või soojad?
- millised on pulsid?
Laste käsitluse puhul soovitame kasutada abivahendeid nagu PediHelp (app telefonis) või laste käsiraamatuid, kuna laste puhul ravimite annused ning eluliste näitajate normaalvahemikud sõltuvad kehakaalust. Rõhutame, et laste ravimite annused pro kg ja füsioloogilised näitajad ei pea olema peas ning see on kõige turvalisem ka patsientide jaoks, kui me kasutame selleks abivahendeid.
Üldine käsitlus käib samasuguse algoritmi järgi nagu ka täiskasvanutel: ABCDE.
A (airway) – kontrolli ja kindlusta vabad hingamisteed, hüpoventilatsiooni/apnoe korral abistav hingamine maskiga, pädevuse olemasolul kasuta supraglottilist vahendit või intubeeri – kaasa abi varakult!
B (breathing) – hinda hingamissagedust ja -mustrit, rindkere sümmeetriat, retraktsioone, auskulteeri (kahinad, ebanormaalsed südametoonid?), vajadusel lisahapnik vastavalt saturatsioonianduri näidule.
C (circulation) – mõõda südamelöögisagedust, kapillaartäituvust, katsu jäsemete temperatuuri ja hinda pulsse, vajadusel infusioonravi 10ml/kg. Hinnata last dehüdratatsiooni osas - vaata üle limaskestad, keel, turgor, <1-aastaste laste puhul kontrollida lõget (kas on lohku vajunud?).
D (disability) – GCS või AVPU*, pupillidiferents, jäsemete liigutamine, vajadusel mõõta glükoositaset.
AVPU: A – alert (teadvusel); V – voice responsive (reageerib kõnele), teadvusel; P – pain/pressure responsive (reageerib valule ja survele), teadvuseta; U – unresponsive (ei reageeri, teadvuseta).
E (environment) – mõõda temperatuuri, kõrge temperatuuri korral eemaldada lapselt riided, vajadusel ka mähe; uurida võimalike löövete osas - kas esineb petehhiaalset löövet*?
*Petehhiaalne lööbe - kui lööbeelemendile peale vajutada, siis lööbeelement ei kao ära, vaid jääb nähtavaks. Kui tegu on laatuvate hemorraagiliste elementidega, siis võib kahtlustada meningokokktseemia löövet.
Kuidas lastel palavikku langetada ravimitega?
Sol. Paracetamol
- Vastsündinud ja < 10kg: 7,5 mg/kg iga 6h tagant, maksimaalne päevane annus 30mg/kg.
- >10 kg: 15mg/kg iga 6h tagant, maksimaalne päevane annus 60mg/kg.
Sol. Ibuprofen
- Lapsed >6 kuud: 10mg/kg (max 400mg) iga 8h tagant, maksimaalne päevane annus 40mg/kg.
Clinical pearl – laatuva hemorraagilise lööbe puhul hospitaliseerida patsient kõrgema etapi haiglasse. Tegemist võib olla infektsiooniga, mille tekitajaks on Neisseria meningitidis ning patsient vajab kiiret ravi.
Clinical pearl – lapse üldseisundi kiireks hindamiseks kasutada pediaatrilist kolmnurka, mis annab kiire ülevaate ning edasine käsitlus võiks toimuda ABCDE algoritmi alusel. Sel viisil tagame süstemaatilise ülevaate ja käsitluse.
Clinical pitfall – laste eluliste näitajate hindamisel ja ravimite manustamistel kasuta abivahendeid (laste käsiraamat või telefoni app), kuna normivahemikud ja ravimi annused on väga erinevad vastavalt kehakaalule. Sel viisil me vähendame enda võimalikke ravivigu ja tagame parima ravi patsiendile.
Hospitaliseerimine
Kiirabisituatsioonis võib kasutada Yale skaalat, mis aitab hinnata, kui suur on tõenäosus raskeks haiguseks (enamasti bakteriaalseks infektsiooniks) ja selle alusel on lihtsam teha otsus hospitaliseerimise osas. Seda skaalat on hea kiirabietapis kasutada, kuna skaalas ei võeta arvesse analüüse. Tähele peab panema, et <3-kuuliste laste puhul seda kasutada ei saa*. Yale skaala hindab kuut faktorit 30 palli skaalal:
- nutu olemus
- reaktsioon vanematele
- teadvusseisund
- nahavärvus
- hüdratatsioon
- interaktsioon ümbritsevaga
Iga faktori hindamist 5 punkti skaalal saab täpsemalt vaadata järgnevalt lingilt: https://www.thecalculator.co/health/Yale-Observation-Scale-for-Infant-Fever-Calculator-922.html
Tõlgendamine:
skoor <10 – tõenäoliselt tõsist ohtu lapse tervisele ei ole;
skoor 10 – raske haiguse tõenäosus on 2,7%;
skoor 11-15 – raske haiguse tõenäosus on 26%;
skoor >16 – raske haiguse tõenäosus on kuni 92,3%.
*Üldiselt võiks alla 3-kuused palavikuga lapsed hospitaliseerida analüüside täpsustamiseks.
Kui otsustad lapse koju jätta, siis...
Juhul, kui otsustad piisavalt heas üldseisus lapse koju jätta, siis tuleb luua lapsele turvavõrgustik. Oluline on vanematega rääkida nii, et nemad saaksid aru, mida kiirabitöötaja ootab neilt. Oluline on lapsevanemaid harida ning kirjeldada, mis on ohusümptomid. Näiteks öelda konkreetselt, et kui mingi hetk muutub laps väga uniseks ning teda on raske äratada, siis on see koht, kus uuesti kiirabi kutsuda. Kui lapsevanematele infot jagada, siis tuleb kasutada peegeldamist - palu neil endale vastu rääkida, mida Sa lapse jälgimise kohta rääkisid. Sel viisil veendud, et lapsevanem kuulas Sind ja sai Sinust aru. Vajadusel võib ka lapsevanemale kirjutada üles ravimite doosid, kuna sageli need neile meelde ei jää ja sageli alamanustatakse antipüreetikume. Kui lapsevanem on kutsunud kiirabi, siis võib ka seda kiita - nii veendume, et teinekordki lapsevanem julgeb kutsuda kiirabi, kui laps on halvas üldseisus. Tänu sellele tagame lapsele vajaliku abi.
Take home messages:
- Lapse kiire üldseisundi hindamiseks võib kasutada pediaatrilist kolmnurka: ABC (appereance ehk välimus, breathing ehk hingamine ja circulation ehk vereringe).
- Mittespetsiifilise palaviku esinemise korral on soovituslik alla kolme kuused lapsed hospitaliseerida analüüside täpsustamiseks.
- Lapse mittehospitaliseerimisel veendu, et lapsel on olemas tugivõrgustik ning seisundi halvenemisel kutsutakse uuesti kiirabi.
Kasutatud kirjandus
Ward, A. M. 2024. ,,Fever in infants and children: Pathophysiology and management”. UpToDate.
Lewis, R. J. et al. 2013. ,,The Pediatric Assessment Triangle: Accuracy of Its Application by Nurses in the Triage of Children“.
