Kliiniline debriifing
Konspekti koostasid Eva-Lotta Kooskora, Kerli Vijar ja Karl Oliver Tomson
Antud konspektis keskendume kliinilise debriifingule, mis on mugandatud mõiste inglise keelsest väljendist “clinical debriefing”. Selle eestikeelne tõlge võiks olla järelarutelu, toimunu analüüs, kriisitöö, rühmatöö.
Debriifingut, kui laiemat mõistet, saab jagada kaheks:
1. Kliiniline debriifing on enamasti koheselt sündmusele järgnev struktureeritud arutelu, mis kaasab personali, kes osalesid antud patsiendi kliinilises käsitluses. Selle eesmärk on parandada tiimitööd, anda indiviidile võimaluse esmaseid emotsioone maha laadida ning leida üles süsteemi tasemel kohad, mida järgmisel korral parandada. Keskendutakse eelkõige meeskonnatööle, mitte niivõrd iga meeskonnaliikme panusele eraldi. Kliinilise debriifi eesmärk ei ole situatsiooni üksipulgi lahti võtta ning aruteluga detailidesse laskuda.
2. Kriitilise intsidendi stressi debriifing on 24-72 tundi hiljem toimuv arutelu, mis viiakse läbi pärast traumaatilist sündmust. Selle eesmärk on sündmuse järgselt normaliseerida tekkivad nähtuseid, tundeid. Oluline on järeldus, et kõik kogetavad tunded on normaalsed, loomulikud ja õiged.
Mõlema debriifingu toimiseks on oluline turvalise keskkonna loomine, kus kõik osalejad saaksid välja öelda enda mõtted. Kindlasti ei tohiks esineda süüdistamist ega hinnangute andmist. Debriifing peaks oma olemuselt olema mugav, võrdne-võrdsega tasemel arutelu, kus iga meeskonnaliige saab sõna.
Clinical pearl - kliinilise debriifingu tegemisel kaasata kogu meeskond, keskenduda meeskonnatööle ning vältida keskendumist indiviidi sooritusele.
Patsiendiohutus
Kliinilise debriifingu on tihedalt seotud ja olemuslikult mõjutatud patsiendiohutuse kultuurist, mis omakorda on ajas arenenud ja muutunud:
Safety I - varasem arusaamine patsiendiohutusest, mis keskendub vigade leidmisele ja mõtisklusele, miks viga juhtus ning kuidas tulevikus seda vältida. Seega lihtsustatult: vigadest õpitakse. Safety I on reaktiivne ja probleemipõhine.
Safety II - uuem ja kaasaegne arusaamine patsiendiohutusest, mis keskendub hästi läinud tegevustele ning mõeldakse läbi, kuidas edaspidi teha tegevusi samamoodi, et need hästi õnnestuksid. Safety II printsiipi toetab teadmisele, et suurem osa asju läheb meil hästi, mis tähendab, et neist on palju õppida.
See juures on oluline mainida, et patsiendiohutuse seisukohast on mõlemad taustsüsteemid siiski vajalikud. Kliiniline debriifing keskendub eeskätt Safety II põhimõtetele.
Kuidas läbi viia kliinilist debriifi (pluss-delta mudeli alusel)?
Kirjanduses leidub erinevaid lähenemisi kliinilisele debriifingule, kuid selles konspektis kasutame pluss-delta mudelit.
Ettevalmistus (pre-debrief)
- kaasa debriifingule kogu personal, kes sündmuses osales ning määra debriifi toimumise koht ning aeg (kuid maini, et debriif on vabatahtlik*);
- määra debriifingu läbiviija (ideaalis keegi, kes ei olnud meeskonnajuht, et vältida hierarhia teket ning tagada mugav hinnangutevaba keskkond);
- veendu, et personal oleks debriifinguks valmis (kas kellelgi on vaja tualetis käia, juua vms);
- pane paika reeglid, mille eesmärgiks on luua ohutu ja turvaline keskkond (kui kaua debriif kestab; kinnita, et antud arutelu eesmärk on parandada tiimitööd ning ei hinnata indiviidi tegutsemist).
*Arvestada ka sellega, et kui mõni tiimiliige ei soovi debriifil osaleda, siis see on mõistetav ning teda ei tohi hukka mõista ega sundida osalema.
Kliiniline debriifing (ideaalis kestvus 5-10 min)
Debriifingu alguses igaüks tutvustab ennast ning oma rolli meeskonnas (näiteks kui on suurem sündmus või kui haiglas töötav personal üksteist ei tunne - kiirabisituatsioonis see üldiselt relevantne ei ole). Näiteks: ,,Minu nimi on Eva-Lotta, olen erakorralise meditsiini arst-resident, tegelesin hingamistee tagamisega”.
Seejärel võiks üks tiimiliige teha lühikese kokkuvõtte, mis võtab kokku toimunud situatsiooni. Nii saab veenduda, et kõik tiimiliikmed on samas inforuumis. Ideaalis võiks see olla lühike ja tabav, mitte rohkem kui 30 sekundit või minut. Näiteks: ,,Tegu oli 33-aastase naisega, kes osales liiklusavariis. Sündmuskohale saabudes tegutsesime cABCDE algoritmi järgi ning rakendasime scoop and run taktikat ning hospitaliseerisime patsiendi traumakeskusesse”.
Edasi toimub arutelu kahes etapis:
1. Plussid (ehk mis läks hästi)
Selles etapis on eesmärk välja tuua konkreetseid näited olukordadest, mis läksid hästi ja toimisid. Näiteks: “Mulle meeldis, et me nimeliselt pöördusime teineteise poole ning korraldused olid lihtsad ja arusaadavad”.
2. Delta (ehk asjad, mida võiks parandada ning “take home messages”)
Arutada, mida keegi tahaks teisiti järgmisel korral teha ning miks see oleks vajalik. Taaskord tuleb rõhutada, et see ei ole kriitika ühegi inimese osas personaalselt, vaid idee on mõelda ja arutada, mida saaks järgmise patsiendi jaoks tiimina paremini teha. Näiteks: “Järgmisel korral võiksime prioriteediks võtta patsiendi kiire transpordi autosse, et vältida hüpotermiat” või näiteks haiglasituatsioonis “Tundub, et praeguses situatsioonis ei olnud õdede rollid konkreetselt jaotatud - kas järgmine kord võiksime kokku leppida, kes on näiteks hingamisteedega tegelev õde ja ravimite õde, selleks et…”.
Debriifingu lõpus tänada kõiki osalejaid ning suunduda tagasi tööle. Debriifingu lõpus võib mainida ka seda, et kui keegi tunneb juba praegu või tekivad järgnevate päevade jooksul tunded, et ta vajab rohkem abi (nt psühholoogiliselt), siis kelle poole sel juhul pöörduda. Kui kliinilise debriifingu käigus jääb mulje või selgub, et mõni meeskonnaliige või kogu meeskond on eriti mõjutatud antud situatsioonist, siis on oluline planeerida kriitilise intsidendi stressi debriifing*. Lisaks mainime ära, et kõik inimesed ei pruugi koheselt (või ka üldse) oma tundeid väljendada ning seetõttu tuleb jälgida oma kolleege - kui keegi tundub situatsioonijärgselt (ka päevade, lähinädalate jooksul) teistsugune, endassetõmbunud, siis see võib olla ohumärk. Enamasti on lihtsam panna tähele neid töökaaslaseid, kes selgelt on endast väljas (ekstreemne näide, kui kolleeg vihahoos võib lüüa rusikaga vastu seina), kuid tagasihoidlikud, endassetõmbunud kolleegid võivad jääda tähelepanuta. Seega üleskutse (ka igapäeva rutiinses töös) - märkame teineteist rohkem!
*Tartu Kiirabis saab sel juhul võtta ühendust välijuhiga, kes saab suunata kriisinõustaja poole.
Millal olla ettevaatlik kliinilise debriifinguga?
Kliiniline debriifing tundub lihtne ja universaalne, kui kasutada pluss-delta struktuuri, kuid teatud olukordades peab olema ettevaatlik, et kliiniline debriifing hoopis mõnele tiimiliikmele kahju ei tee ning psühholoogilist traumat ei tekitaks.
Erakorralises meditsiinis võime kokku puutuda väga raskete kutsetega, näiteks:
1. raske autoavarii, mis lõppeb patsiendi surmaga;
2. lapse elustamine edutult;
3. anafülaktiline šokk, kus hingamisteed ei ole võimalik tagada.
Loetelu ei ole ammendav ning raskeid situatsioone on äärmiselt palju. Nendes olukordades võib väga kergesti igaüks jääda mõtlema, mida oleks pidanud tegema teisiti ning kas see on tema süü, et patsient sai tüsistuse või suri. Seega me tahame vältida teise ohvri (inglise keeles “second victim’i”) tekkimist. Teine ohver on tervishoiutöötaja, kes on otseselt seotud patsiendile tervisekahju või patsiendi surma põhjustanud juhtumiga ning kellest on saanud läbielatud sündmuse tõttu emotsionaalse trauma ohver. Seeläbi võib tekkida süütunne ning hakatakse kahtlema enda teadmistes ja oskustes. Ja sellest lähtuvalt ei ole mõistlik kliinilise debriifi käigus küsida küsimust “Mida teha järgmine kord teisiti?”, kuna see võib süvendada inimeste süütunnet ja soodustab second victim’i tekkimist. Sellises olukorras kliinilise debriifi korral pigem keskenduda pluss osale.
Uuringud näitavad, et 10-15% erakorralise meditsiini arstidel esineb kliiniliselt diagnoositav posttraumaatiline stressihäire ning hetkel pole teada kliinilise debriifi mõju sellele, kuna kirjandust on vähe ning uuringute tulemused on erinevad. Mis veelkord rõhutab seda, et pigem olla psühholoogiliselt rasketes ja/või negatiivsete lõpptulemustega situatsioonides väga ettevaatlik delta osaga.
Clinical pearl - sageli tundub, et valvesituatsioonis on raske leida hetke, et kliinilist debriifi läbi viia. Selle osas võiks aidata see, kui öelda konkreetselt, et debriif kestab 10 minutit ning panna paika reeglid. Kui debriifimisel lähtuda delta pluss mudelist ning vältida diskussiooni langemist, siis on realistlik teha kliiniline debriif ka näiteks 5 minutiga. See oleneb ka debriifingul osalevate inimeste arvust.
Clinical pitfall - kliinilise debriifi korral arvestada situatsiooni raskust ning äärmiselt traumaatilistes olukordades kaaluda delta osa ära jätmist, kuna see võib mõjuda negatiivselt meeskonnaliikmele/-liikmetele või hoopis planeerida debriifingu läbiviimist väljaõppinud spetsialistide poolt.
Kust leida vajadusel abi?
Viitame siin oma kodulehel leitavale artiklile, mis keskendub küll läbipõlemisele, kuid on aktuaalne ka antud teema raames. Seda saab lugeda siit.
Kui oled Tartu Kiirabi töötaja ning Sul esineb keerulisi, vaimselt raskeid kutseid, siis võib julgelt võtta ühendust meie välijuhiga, kes saab sind suunata Tartu Kiirabi kriisinõustaja poole.
Kui oled Tartu Ülikooli Kliinikumi töötaja ning Sul esinevad vaimse tervisega seotud mured, siis sisene Kliinikumi sisevõrku, vali vasemalt menüüst ”Töötaja&Kliinikum”, kust leiad alamjaotise ”Vaimne tervis”. Sealt leiad vajalikud kontaktid abi saamiseks majasiseselt ning mitmeid praktilisi harjutusi vaimse tervise hoidmiseks, emotsioonidega toimetulekuks.
Take home messages:
1. Kliinilise debriifingu peamine eesmärk on parandada tiimitööd ja leida süsteemi tasemel üles kohad, mis vajavad parandamist.
2. Kliinilise debriifingu korral on ülioluline luua ohutu ja turvaline keskkond, kus kõik tunneksid end hästi ning kus ei tohi esineda indiviidi tasemel süüdistamist.
3. Kliinilise debriifingu läbiviimisel järgida konkreetset struktuuri ja panna paika reeglid, et asi kulgeks kiirelt ja efektiivselt.
Kasutatud kirjandus
Eppich, W. et al. 2021. “Twelve tips for facilitating and implementing clinical debriefing programmes”. https://www.umassmed.edu/globalassets/icels/4-courses-for-icels-educators/faculty-dev/12-tips-clinical-debriefing.pdf
Nickson, C. 2021. “Clinical debriefing”. https://litfl.com/clinical-debriefing/
Kainth, R. 2021.”Dynamic Plus-Delta: an agile debriefing approach centered around variable participant, faculty and contextual factors”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8496135/
Põlluste, K. 2021. “Patsiendiohutuse teadus- ja arendustegevuse strateegia”. https://kliinilinemeditsiin.ut.ee/sites/default/files/2022-02/TÜ%20patsiendiohutuse%20TA%20strateegia%202022-2026_0.pdf
Core EM - Emergency Medicine Podcast. 2019. “Debriefing”
ECRI Institute. 2019. “A Fresh Approach: Introduction to Safety-I and Safety-II”. https://www.ecri.org/EmailResources/PSRQ/ClinRiskMgmt/Session%203_Introduction%20to%20Safety-I%20and%20Safety-II.pdf
Kui Sul on antud teema kohta küsimusi, siis kirjuta need siia.
